陳 穎 張歆

江蘇大學附屬醫(yī)院，1.藥劑科;2.B超室，江蘇 南京 212002

慢性阻塞性肺病 (COPD)是一組以氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展為特征的肺部疾病，是一種可以預防和治療的氣流受限性疾病，其患病率及死亡率很高。繼發(fā)肺部真菌感染日益多見，治療難度加大。現(xiàn)對我院呼吸內(nèi)科收治的35例COPD并發(fā)肺部真菌感染患者分析如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2007年10月1日至2008年6月31日我院呼吸內(nèi)科收治的COPD急性加重期患者中發(fā)生肺部真菌感染54例，其中男23例，女12例;年齡62～90歲，平均(74±6)歲。對照組從相同病種同期住院患者中隨機抽取35例非真菌感染患者，其性別與感染組比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。COPD診斷符合2002年中華醫(yī)學會呼吸學會制定的COPD診斷治療指南［1］，繼發(fā)真菌感染者均符合衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院感染的診斷標準［2］。排除糖尿病、肺結核、血液系統(tǒng)相關惡性疾病、腦血管意外、慢性心功能不全及肝、腎功能損害等嚴重并發(fā)癥。

1.2 療效判定標準和用藥合理性評價標準 臨床療效判定參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，以出院時患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查情況判定效果。藥物使用合理性判定:治療方案是否參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，藥物治療中是否出現(xiàn)不良反應并進行相應處理，各藥物選擇及使用是否符合《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、藥品說明書和相關文獻、抗菌藥物使用是否符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》，據(jù)此綜合評價患者使用藥物的合理性。

2 結果

2.1 肺部真菌感染的臨床表現(xiàn) 35例出現(xiàn)咳嗽咳痰，其中黃白粘痰8例，4例咳血痰，20例咳白色粘稠拉絲樣痰，41例表現(xiàn)為發(fā)熱，6例出現(xiàn)呼吸急促，呼吸衰竭。

2.2 病原學采集和診斷標準 晨起清水漱口后深部咳出的痰液或氣管插管、切開后，吸取的下呼吸道痰液收集于無菌痰杯中送檢。連續(xù)3次以上涂片查到真菌孢子和菌絲或3次培養(yǎng)出同一種真菌者或血培養(yǎng)證實有真菌感染并結合臨床，即可確診。一旦確診為真菌感染，根據(jù)病原學給予氟康唑、伊曲康唑、制霉菌素等抗真菌治療。營養(yǎng)不良者，同時加強營養(yǎng)支持，輸注氨基酸、白蛋白、血漿等。同時輔以全面細致的科學護理。

2.3 檢出真菌分類及感染部位 35例共分離出白色念珠菌27株 (77.1%)，熱帶念珠菌4株 (11.4%)，酵母樣菌2株 (5.7%)，曲霉素2株 (57%)。單一部位感染30例，2個部位感染5例，真菌性口腔炎12例，真菌性腸炎4例。

2.4 相關治療 35例患者抗生素應用天數(shù)平均大于10天，28例患者在應用抗生素的同時，全身使用地塞米松10～20mg/天 (或相應劑量的其他糖皮質激素)，使用時間大于7天。35例均使用喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合三代頭孢菌素以上/第三代頭孢菌素+酶抑制劑抗生素。抗真菌藥物使用最多的為氟康唑注射液。

2.5 患者基本情況

2.5.1 治療效果及不良反應發(fā)生情況 本組患者肺部真菌感染癥狀消失，痰涂片及培養(yǎng)陰性者29例;癥狀好轉而痰培養(yǎng)陽性出院者2例;死亡及自動出院4例，其中呼吸衰竭2例，多臟器功能衰竭2例。治療有效率占11.4%。其中5例出現(xiàn)了藥品不良反應，占14.5%。發(fā)生不良反應的藥品有氨茶堿注射液、氨溴索注射液、沙丁胺醇、異丙托溴銨、地塞米松磷酸鈉注射液、氨曲粉針，主要表現(xiàn)為心慌、惡心、手抖、皮膚瘙癢、出血性胃炎等。

2.5.2 藥物使用合理性分析 經(jīng)用藥合理性分析發(fā)現(xiàn):合理用藥30例，占86%;不合理5例，占14.5%。藥物使用不合理的原因主要為:選藥不合理3例，占8.6%;用量與療程不合理1例，占2.9%;藥物聯(lián)用不合理1例，占2.9%。

3 討論

3.1 COPD患者繼發(fā)真菌感染，發(fā)病率逐年增加，COPD患者由于反復發(fā)生肺部感染，導致小氣道細支氣管有不同程度的破壞，黏膜纖毛脫落，呼吸道的防御功能明顯減弱［3］。由于機體免疫功能低下，長期大量使用廣譜抗生素及糖皮質激素，導致正常菌群失調而致真菌感染。大量臨床研究表明，廣譜抗生素的長期使用是產(chǎn)生真菌感染的危險因素。同時由于患者反復多次發(fā)作，病情逐年加重，營養(yǎng)不良，全身情況差，更增加真菌感染的機會。

3.2 COPD患者因近期反復應用廣譜抗生素和糖皮質激素，易繼發(fā)口腔和肺部真菌感染，本組患者分離出白色念珠菌27株 (72.2%)，熱帶念珠菌4株 (14.8%)，酵母樣菌2株 (5.6%)，曲霉素2株 (7.4%)。單一部位感染30例，2個部位感染5例，真菌性口腔炎12例，真菌性腸炎4例。故用了抗真菌藥物如氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B脂質體，其中氟康唑應用頻率最高。COPD以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征，抗炎、平喘是治療的主要措施之一。糖皮質激素有強大的抗炎作用，在抗感染及應用舒張支氣管藥的基礎上，短期應用能明顯緩解癥狀、縮短住院時間、減少發(fā)作率和提高生活質量。靜脈、吸入、口服等臨床效果理想。大部分使用劑量和療程合理，但個別患者用藥時間過長。

3.3 藥學監(jiān)護可以提高用藥合理性、安全性，改善醫(yī)療質量。COPD患者繼發(fā)真菌感染，發(fā)病率逐年增加，已成為重要的公共衛(wèi)生問題之一，診療中重點監(jiān)護:(1)抗菌藥的選擇和使用;(2)平喘藥的使用，包括聯(lián)合應用、吸入劑的正確使用及糖皮質激素正確使用和不同劑型的轉換;(3)患者的用藥教育，以提高用藥的依從性。通過實施藥學監(jiān)護，藥師參與，醫(yī)、藥、護、患通力協(xié)作，保障患者安全、有效、經(jīng)濟用藥，以期達到最佳的療效。

［1］中醫(yī)醫(yī)學會呼吸學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25(8):453－460.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準 (試行)［E］.中華醫(yī)學雜志，2001，81(5):314－320.

［3］韋莉萍，桂希恩，楊志誠，等.醫(yī)院內(nèi)真菌感染調查及危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，1998，8(1):28.