任志華 葉慧蘭

1.浙江省麗水市職工衛(wèi)校，浙江 麗水 323000;2.浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000

在多發(fā)性創(chuàng)傷中，腹部傷合并顱腦傷在診斷上有其特殊性，應(yīng)當(dāng)引起普外科、急診科、神經(jīng)外科醫(yī)師的重視。

1 發(fā)生率和病死率

Taylov［1］報(bào)道482例顱腦傷中，合并腹部傷者 95例(占19.2%)。Michurin［2］對(duì) 818 例嚴(yán)重顱腦傷的病人作了分析，其102例有腦部器官損傷 (占12.4%)。據(jù)本院2001年－2010年10年內(nèi)收入普外科155例腹部閉合傷中，合并顱腦傷者29例 (占18.7%)。可見腹部傷合并顱腦傷在臨床上并不少見。

腹部傷合并顱腦傷有較高的病死率，Taylor報(bào)道為40%，Michurin報(bào)道為37.2%，本院為27.8%。病死率較高的原因在于:①在顱腦傷伴昏迷情況下對(duì)腹部閉合傷診斷上的困難造成漏診，貽誤搶救時(shí)機(jī)而致死亡。②顱腦傷所致的顱內(nèi)高壓與腹部傷所致的失血性休克在治療上的矛盾異常突出。本院死亡病人中有65%既有嚴(yán)重的顱腦傷又伴有明顯的休克。③在及時(shí)施行剖腹手術(shù)的傷員中往往死于顱腦傷而不是腹部傷。

2 診斷

由于顱腦傷所致的昏迷常掩蓋閉合性腹部傷的主訴和體征，容易貽誤腹部傷的早期診斷與處理，應(yīng)及時(shí)做影像學(xué)及輔助診斷。

在國(guó)內(nèi)，除腹部平片外、腹腔穿刺 (DPP)、診斷性腹腔灌洗 (DPL)、B超和腹部CT掃描是常用的診斷方法。

2.1 DPP簡(jiǎn)便易行，準(zhǔn)確率高達(dá) 92%［2］。本組病例93.1%通過DPP檢查抽得不凝固血液或腸腔漏出液而施行剖腹探查術(shù)，其中有3例DPP陽(yáng)性而行必要的剖腹手術(shù)(術(shù)中發(fā)現(xiàn)為后腹膜血腫，腸系膜根部血腫)。有1例DPP陰性而X線可見膈下游離氣體，剖腹探查證實(shí)腸穿孔。2例DPP陽(yáng)性經(jīng)CT排除肝脾損傷及固有腹腔積血，診斷為腹膜后臟器 (胰、腎)挫傷，后腹膜血腫，經(jīng)非手術(shù)治療而愈，避免了不必要的手術(shù)。1例DPP陰性，CT陽(yáng)性而經(jīng)手術(shù)證實(shí)肝破裂和CT診斷相符。

2.2 DPL對(duì)腹內(nèi)傷的診斷率較高，無論對(duì)空腔臟器的破裂或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷所致的出血，檢出陽(yáng)性率達(dá)98%［2］，B超簡(jiǎn)便易行，可反復(fù)檢查，陽(yáng)性率高，而這兩項(xiàng)檢查應(yīng)當(dāng)在腹部閉合性傷合并顱腦傷病人中推廣使用。

2.3 腹部CT敏感性96.5%，特異性99.5%，準(zhǔn)確率96%，適用于顱腦傷伴神志不清，腹部體征不顯著，血尿等［2］，而休克不宜搬動(dòng)者不做腹部CT。

CT對(duì)腹內(nèi)出血檢出率很高，但必要包括容易積血的Morison窩，肝脾周圍，結(jié)腸旁溝，特別是平臥位時(shí)膀胱直腸窩或陰道直腸窩，但CT所示伴有肝脾損傷的盆腔積血并非絕對(duì)剖腹指征，不能單憑血腹量的多少，主要依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，需要驗(yàn)血量和臨床進(jìn)程來決定手術(shù)與否。

CT對(duì)肝脾損傷、腸系膜血腫、腎實(shí)質(zhì)損傷、腎周出血及尿外滲都可分辨，尤其對(duì)肝實(shí)質(zhì)或脾實(shí)質(zhì)損傷包膜內(nèi)出血者也可診斷，為DPP及DPL所不及，但CT對(duì)胰腺外傷診斷有時(shí)比較困難。CT在診斷空腔臟器損傷中也有誤差，本組1例腸穿孔病人腹部CT則未見異常。因此對(duì)外來暴力直接集中作用于腹部的傷員，在做腹部CT前不能省略腹部平片檢查，同時(shí)在做腹部CT前后DPL，CT掃描前做DPL也不會(huì)影響CT讀片結(jié)果。

腹內(nèi)傷失血時(shí)脈率、血壓等指標(biāo)會(huì)受顱腦傷所致的顱內(nèi)壓的影響，每小時(shí)尿量、紅細(xì)胞壓積等監(jiān)測(cè)指標(biāo)也會(huì)由于使用脫水劑 (如甘露醇)造成尿量、紅細(xì)胞壓積正常的假象，從而掩蓋早期的失血性休克，因而在腹部傷合并顱腦傷的監(jiān)測(cè)中要充分估計(jì)這些指標(biāo)所受的影響。

［1］Taylor.多發(fā)外傷［J］.外科診療，2008，4:329.

［2］Michurin.急救醫(yī)療［J］.創(chuàng)傷雜志，2007，3:232.

［3］姜洪池.腹部外科手術(shù)中意外出血的預(yù)防及處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(14):506－507.