馬國(guó)添，吳 海

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (PCI)是冠心病治療的里程碑［1］，但PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流卻使治療效果明顯減弱。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是指閉塞的心外膜冠狀動(dòng)脈再通后，心肌組織無(wú)灌注的現(xiàn)象，發(fā)病機(jī)制為心肌微血管閉塞［2－3］。發(fā)生無(wú)復(fù)流后患者預(yù)后不良，各種心血管病事件增多，據(jù)報(bào)道6個(gè)月死亡率為27.7% ，5年死亡率為18.2%［5］，因此，本研究對(duì)PCI后無(wú)復(fù)流的防治措施進(jìn)行探討。

1 無(wú)復(fù)流的機(jī)制

無(wú)復(fù)流在各種臨床狀態(tài)中的發(fā)生率各異，常規(guī)PCI后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率＜2%，急性心肌梗死 (AMI)PCI后高達(dá)20%［3］。無(wú)復(fù)流的主要機(jī)制是心肌微血管閉塞，可分為介入治療相關(guān)和再灌注損傷相關(guān)兩大類。介入治療相關(guān)的心肌微血管閉塞主要由心外膜血管壁上動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的成分進(jìn)入遠(yuǎn)端微血管造成栓塞所觸發(fā);而再灌注損傷相關(guān)的心肌微血管閉塞則源于冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端微栓塞及心肌缺血再灌注損傷［6］。無(wú)復(fù)流的機(jī)制提示我們，要合理處置PCI后無(wú)復(fù)流，需從心外膜血管、心肌微血管及心肌組織3方面著手。

2 無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)因子

掌握無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)因子，有利于術(shù)中及早采用預(yù)防措施，減少無(wú)復(fù)流造成的危害。Kirma等［7］報(bào)道對(duì) AMI患者行 PCI，無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子為:＞60歲、癥狀發(fā)生至開通血管所持續(xù)時(shí)間、PCI前低TIMI血流分級(jí)、＞13.5 mm的靶病變及血栓負(fù)荷重。另外，近期報(bào)道顯示:心肌缺血面積、血漿C反應(yīng)蛋白 (CRP)水平、既往心肌梗死病史、血糖水平、冠狀動(dòng)脈CT和 (或)血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)低衰減斑塊、血漿骨保護(hù)素及內(nèi)皮素－1水平均為無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［8－13］。

3 無(wú)復(fù)流的診斷與評(píng)估

Jaffe等［3］報(bào)道了無(wú)復(fù)流的影像學(xué)診斷與評(píng)估手段。PCI后原病變部位無(wú)夾層、痙攣或阻塞而冠狀動(dòng)脈血流＜TIMI 2級(jí)血流可以判定為無(wú)復(fù)流［14］。在傳統(tǒng)的TIMI血流分級(jí)法基礎(chǔ)上用校正的TIMI幀數(shù)來(lái)評(píng)估微循環(huán)血流，是一種比較精確的識(shí)別技術(shù)。但是，血流TIMI 3級(jí)并不排除無(wú)復(fù)流的可能。當(dāng)患者PCI后持續(xù)胸痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、擇期PCI過(guò)程中新發(fā)的心電圖ST段改變或AMI急診PCI后心電圖ST段不回落，均提示無(wú)復(fù)流的可能，需結(jié)合其他手段進(jìn)行評(píng)估。心肌呈色分級(jí) (MBG)是在導(dǎo)管室內(nèi)最簡(jiǎn)便的定量評(píng)估方法。心肌聲學(xué)造影 (MCE)將聲處理的造影物質(zhì)從冠狀動(dòng)脈或靜脈途徑注入，然后做心肌超聲檢查，受累區(qū)無(wú)復(fù)流灌注反應(yīng)或心肌內(nèi)氣泡反常持續(xù)存在均提示無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，MCE被認(rèn)為是目前評(píng)估活體冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常的最有效方法之一，甚至能發(fā)現(xiàn)TIMI 3級(jí)血流時(shí)存在的微血管無(wú)復(fù)流。此外，對(duì)比增強(qiáng)的磁共振及CT是很好的評(píng)估心肌灌注的手段，但在導(dǎo)管室不能常規(guī)應(yīng)用。

4 無(wú)復(fù)流的預(yù)防

鑒于無(wú)復(fù)流對(duì)患者預(yù)后的不良影響，迫切需要采取措施預(yù)防無(wú)復(fù)流的發(fā)生。針對(duì)不同的臨床狀態(tài)，手段不一。

4.1 AMI急診PCI無(wú)復(fù)流的預(yù)防 對(duì)于AMI患者，減少球囊擴(kuò)張、爭(zhēng)取直接支架，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑和血栓抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用均證實(shí)可以改善 TIMI血流，臨床療效較好［3］。此外，Mangiacapra等［15］報(bào)道對(duì) ST段抬高性心肌梗死患者行急診PCI，600 mg氯吡格雷的負(fù)荷量較300 mg氯吡格雷的負(fù)荷量能減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生并改善1年后的臨床預(yù)后。Zhang等［16］選擇 219例 AMI患者，隨機(jī)分為通心絡(luò)組和對(duì)照組。通心絡(luò)組急診PCI前服通心絡(luò)2.08 g，術(shù)后服通心絡(luò)1.04 g/次，3次/d，其余治療措施均一致，結(jié)果顯示通心絡(luò)組無(wú)復(fù)流發(fā)生率明顯降低。除了使用藥物預(yù)防PCI后無(wú)復(fù)流，一些新型的介入治療器材的作用不容忽視。一項(xiàng)單中心回顧性的病例對(duì)照研究表明，Rheolytic血栓清除導(dǎo)管處理大量血栓負(fù)荷的急診PCI病變證實(shí)是可行及安全的，并且可減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生率［17］。如上所述，癥狀發(fā)生至開通血管所持續(xù)時(shí)間是無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，De Vita等［18］將ST段抬性高心肌梗死接受急診PCI的患者，分為常規(guī)治療組及常規(guī)治療+血栓抽吸治療組;每組再按癥狀發(fā)生至開通血管所持續(xù)時(shí)間分為≤3 h組、＞3～6 h組、＞6～12 h組3個(gè)亞組。常規(guī)治療組隨著癥狀發(fā)生至開通血管所持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，恢復(fù)理想的心肌再灌注患者的比例下降;常規(guī)治療+血栓抽吸治療組恢復(fù)理想的心肌再灌注比例顯著高于常規(guī)治療組，而且該組的3個(gè)亞組恢復(fù)理想的心肌再灌注比例之間無(wú)明顯差別，提示對(duì)于未能及時(shí)行急診PCI的患者，使用血栓抽吸治療獲益更多。

4.2 擇期PCI無(wú)復(fù)流的預(yù)防 針對(duì)冠狀動(dòng)脈的擇期PCI，如有較多無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)因子，建議應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。針對(duì)大隱靜脈橋血管的擇期PCI，Baim等［19］研究表明遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置能明顯降低無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，改善臨床預(yù)后。

5 無(wú)復(fù)流的治療

5.1 維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué) 一旦發(fā)生無(wú)復(fù)流，首先考慮維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，包括:補(bǔ)液、升壓、吸氧、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，以避免出現(xiàn)頑固的低血壓狀態(tài)。

5.2 抗凝、抗血小板聚集治療 普通肝素聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑維持激活全血凝血時(shí)間 (ACT)在200～250 s。一項(xiàng)研究表明，對(duì)急性ST段抬高性心肌梗死患者行PCI過(guò)程中，經(jīng)冠狀動(dòng)脈或靜脈給予阿昔單抗，標(biāo)準(zhǔn)劑量 (0.25 mg/kg)或大劑量 (≥0.30 mg/kg)均可改善無(wú)復(fù)流，療效無(wú)明顯差異［20］。

5.3 擴(kuò)血管治療 可通過(guò)指引導(dǎo)管、抽吸導(dǎo)管和微導(dǎo)管給予腺苷、維拉帕米、硝普鈉、腎上腺素、尼可地爾和尼卡地平等。不同的藥物，療效不盡相同，在AMI急診PCI時(shí)發(fā)生無(wú)復(fù)流，冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝普鈉與尼可地爾比較，硝普鈉能更好改善TIMI血流及1年后的預(yù)后［21］。新導(dǎo)管的面世，有助于提高無(wú)復(fù)流的治療效果，一項(xiàng)小樣本回顧性研究 (n=30)發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征患者PCI后無(wú)復(fù)流，通過(guò)ClearWay(CW)灌注導(dǎo)管 (一種快速的球囊交換導(dǎo)管)冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予尼卡地平或硝普鈉，可使63.3%的患者TIMI血流改善，53.3%的患者恢復(fù)正常血流［22］。無(wú)復(fù)流發(fā)生后，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)予以擴(kuò)血管藥物的療效是肯定的，未使用擴(kuò)血管藥的患者中23%發(fā)展為充血性心力衰竭、心源性休克甚至死亡，用擴(kuò)血管藥的患者中僅9%出現(xiàn)上述并發(fā)癥［23］。

當(dāng)前，PCI后仍有較高的無(wú)復(fù)流發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。加強(qiáng)無(wú)復(fù)流的基礎(chǔ)研究，及時(shí)識(shí)別無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)因子，介入治療術(shù)者正確的決策，新型藥物及介入治療導(dǎo)管的研發(fā)有助于PCI后無(wú)復(fù)流的防治，從而使PCI更好地發(fā)揮作用。

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