王夢(mèng)華

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

根管治療是口腔科臨床使用最多的治療方法，該方法是對(duì)患牙采取機(jī)械擴(kuò)大根管，清除根管內(nèi)異物，徹底消毒后嚴(yán)密充填，消除可能導(dǎo)致感染的“死腔”。根管治療療效比根管塑化治療和干髓治療效果好，這是勿容置疑的。由于采用的檢查方法和分析標(biāo)準(zhǔn)不同，一些臨床病例分析所得出的結(jié)果并不準(zhǔn)確。為了客觀、公正比較不同治療方法的優(yōu)劣，我們有必要對(duì)涉及根管治療成功與失敗的標(biāo)準(zhǔn)及其影響因素加以明確，包括觀察的誤差，成功與失敗的標(biāo)準(zhǔn)，檢查方法的誤差，患者的病情以及對(duì)治療的反應(yīng)和評(píng)估方法的可重復(fù)性等。

根管治療成功與失敗的評(píng)價(jià)應(yīng)從以下方面進(jìn)行:評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)方法，如組織學(xué)檢查、微生物學(xué)檢查、臨床體征與癥狀、放射照片和影響治療效果的因素等。

1 評(píng)價(jià)時(shí)間

根管治療后何時(shí)對(duì)療效作出評(píng)估，一般認(rèn)為比較恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間是半年到四年，四年評(píng)價(jià)的資料更有價(jià)值。應(yīng)當(dāng)注意的是，在這個(gè)時(shí)間內(nèi)，沒有再使用其它治療方法，即使治療后病原體情反復(fù)需要重新治療，也要采用相同的治療方法和使用相同的材料。

2 評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)根管治療成功與失敗最常用的方法應(yīng)是組織學(xué)檢查，臨床觀察和放射照片等方法進(jìn)行。很顯然，臨床觀察和常規(guī)檢查及放射照片檢查可被醫(yī)生用來評(píng)價(jià)，而組織學(xué)檢查只作為一種研究手段，在動(dòng)物上研究可行，并不能作為臨床評(píng)價(jià)根管治療成功與失敗所能廣泛采用的方法。

2.1 組織學(xué)檢查

從組織學(xué)的意義上講，成功的根管治療應(yīng)是根尖周組織結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)，沒有炎性細(xì)胞存在。據(jù)部分學(xué)者報(bào)道，此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)在臨床上只占很少比例。另外，采用組織學(xué)檢查所涉及的取材的部分，標(biāo)本大小以及標(biāo)本的制備，觀察對(duì)結(jié)果有一定影響。

2.2 臨床癥狀與體征

根管治療后有無疼痛或其它不適是評(píng)價(jià)成功與失敗最常用的標(biāo)準(zhǔn)，但不能作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。在臨床上，有些病癥沒有明顯體征，特別是許多慢性根尖周炎，發(fā)病多年而無明顯疼痛癥狀。有學(xué)者研究表明:根尖周炎與臨床癥狀之前并無相關(guān)關(guān)系。因此，要確定 (根尖周炎)根管治療成功與失敗需要有更明確的檢查參數(shù)。成功的臨床標(biāo)準(zhǔn)至少包括以下方面:(1)患牙根尖周粘膜無腫脹、患牙無叩擊;(2)無瘺道;(3)功能恢復(fù)或大部分恢復(fù);(4)患者無明顯不適。

2.3 放射照片

成功:治療后半年到四年期間復(fù)查，照片上可見根尖病損消失或范圍縮小;根管充填密封全部根管并達(dá)根尖或距根尖1mm之內(nèi);原有病損周圍有新骨形成的;牙根無內(nèi)、外吸收。根尖周內(nèi)芽腫或囊腫的患牙手術(shù)后，一般需6個(gè)月愈合，較大病損需一年左右方能愈合。

失敗:根尖周病損持續(xù)發(fā)展，照片上根尖暗影擴(kuò)大，或原有病損未見縮小者。有瘺道的患牙，根管治療后1－2個(gè)月瘺道未閉合，或開始閉合，后又重新形成，X線片顯示根尖周骨質(zhì)稀疏區(qū)擴(kuò)大或暗影加深，應(yīng)屬失敗。

據(jù)報(bào)道X線片有26～30%的誤差，因?yàn)閄線不能檢查軟組織，而根尖周組織炎癥的愈合與骨的再生并不一致，這一點(diǎn)應(yīng)加以注意。

3 治療方法與用藥與療效評(píng)價(jià)有密切關(guān)系

內(nèi)容包括:治療方法、使用器械藥物、就診次數(shù)和療程、診斷和既往病史等情況、根充材料、以及患者年齡、性別、牙齒類別、健康狀況等。另外作為研究療效評(píng)價(jià)必須要有足夠的例數(shù)，一般至少應(yīng)有100～200例方能說明問題。

4 影響根管治療成功與失敗的因素

根管治療是否成功受許多因素影響，這些因素不僅互相作用，且有積累的效應(yīng)。牙根解剖形態(tài)，牙髓和根尖病理特征以及治療中諸多因素對(duì)療效有不同影響。

4.1 解剖形態(tài)

牙根形態(tài)影響治療結(jié)果，不同的牙齒影響治療成功率不同。牙根形態(tài)不同，對(duì)治療中的根管疏通，擴(kuò)大和充填等環(huán)節(jié)有重要影響。牙根變異治療效果變差。

4.1.1 根管形態(tài)

彎曲、細(xì)窄、鈣化堵塞的根管增加治療難度，降低治療成功率。一般而言，治療難度與治療成功率成反比。特別當(dāng)牙根有側(cè)支根管或副根管存在時(shí)，治療成功率更低。

4.1.2 牙根數(shù)目

臨床研究表明，單根牙治療效果比多根牙好，就同等數(shù)目的單根牙和多根牙比較而言，無疑是肯定的。但也有不同意見，認(rèn)為單根前牙唇則骨皮質(zhì)較后牙薄，發(fā)生在前牙根尖周的病損在放射照片上看起來就比后牙明顯。再說，前牙根尖區(qū)結(jié)構(gòu)重疊少，比較容易得到清晰的照片。此外，拍照前牙角度，放射劑量標(biāo)準(zhǔn)易掌握，后牙就困難多了。

不論前牙或后牙，都有治療失敗的例子。上頜側(cè)切牙根尖1/3往往有彎曲;下頜前牙往往有二個(gè)根管，治療時(shí)舌側(cè)根管易被遺漏，下頜前磨牙少數(shù)有二根甚至三個(gè)牙根。后牙牙根解剖形態(tài)多樣復(fù)雜，治療失敗率也高。

4.2 病理特征

牙髓和根尖周組織疾病的存在及其性質(zhì)同樣影響治療成功率，化膿性牙髓炎或根尖周炎治療成功率較之發(fā)炎初期要低;慢性炎癥較急性炎癥治療效果差。

臨床上難以確定根管內(nèi)殘留的活髓組織和根尖周病變的程度;細(xì)菌侵入軟硬組織的范圍以及微生物的毒力，故而病理特征對(duì)根管治療的因素大多是未知的。

4.2.1 牙髓狀態(tài)

牙髓壞死或活髓牙對(duì)治療后的成功率是不同的，化膿性牙髓或根尖周炎以及慢性尖周炎對(duì)治療的效果不及急性期炎癥階段。牙髓壞死，分解不能用拔髓針完整拔除，而只能用根管器械一點(diǎn)點(diǎn)清除出來，在清除過程中有可能將壞死牙髓推入根尖，造成加重感染的危險(xiǎn)。

4.2.2 根尖周病變狀態(tài)

根尖周病的性質(zhì)，對(duì)治療效果也有重要影響。急性炎癥治療效果較慢性好;根尖囊腫療效比肉芽腫差。根尖病損大小直接影響療效，較大根尖病變單用根管治療，根管封藥是不能治愈的，必須配合外科手術(shù)方法才能達(dá)到滿意療效。

4.3 治療 (醫(yī)源性)因素

4.3.1 醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)

年輕醫(yī)生和有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生治療的成功率是明顯不同的，差異表現(xiàn)在對(duì)牙根解剖的熟悉程度，正確選擇器械和各個(gè)階段治療方法的熟練程度等方面。

4.3.2 材料和技術(shù)

根管治療中針對(duì)不同病烴情況和牙根解剖，根管形態(tài)選擇合適的沖洗液，根充劑對(duì)根管治療成功率有很大影響。根管治療器械的選擇和充填技術(shù)對(duì)療效有直接影響;根管充填欠填和超填可能造成治療療效失敗或欠佳;選擇帶有抗菌作用強(qiáng)的根充劑可以降你根尖或根管內(nèi)殘留感染充值可能引起炎癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。

4.3.3 根管預(yù)備和充填

根管預(yù)備和充填最佳長(zhǎng)度對(duì)術(shù)者來講難以掌握，由于患者年齡不同而有不同標(biāo)準(zhǔn)，更多人提倡根管充填應(yīng)達(dá)到牙根解剖長(zhǎng)度1mm。對(duì)于年輕恒牙而言，根管預(yù)備不應(yīng)損傷根尖牙乳頭，以免影響牙根的發(fā)育和形成。有臨床報(bào)道認(rèn)為，超填比欠填導(dǎo)致治療失敗率高。有時(shí)為了過于徹底去除根管內(nèi)感染物和嚴(yán)密充填根管，還會(huì)操作根尖周組織，使療程延長(zhǎng)，效果下降。根管預(yù)備長(zhǎng)度在照片上根管長(zhǎng)度以內(nèi)1mm是安全的，當(dāng)然照片的角度應(yīng)控制得很好。

有報(bào)告比較上頜側(cè)切牙和下頜磨牙根管治療對(duì)牙根吸收的差異，顯示所有因牙根吸收導(dǎo)致治療失敗的都是上頜側(cè)切牙，而其它牙齒根外吸收當(dāng)根管充填后和感染得到控制后可以“自我控制”。

4.3.4 牙周組織狀況

牙周組織健康狀況對(duì)根管治療后的成功是否有重要影響。由于牙周袋的存在，感染進(jìn)入根尖，影響根尖周組織的愈合。牙周袋內(nèi)細(xì)菌毒性產(chǎn)物可造成尖周組織炎癥持續(xù)存在。牙髓和牙周病聯(lián)合病損的診斷和治療程序、方法對(duì)療效有明顯影響。因牙周病導(dǎo)致咬牙合創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)一步損害牙周支持組織并使根尖周病變愈合受阻或延遲。