張玉萍 李湘湘

湖南省石門縣中醫(yī)院外二科，湖南 石門 415300

老年病人患膽石癥行手術(shù)治療時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，是病人的特殊病理生理決定，以及伴隨其他疾病，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較其它年齡組高。因此，如何減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是我們手術(shù)成功的關(guān)鍵。我科從2010年5月至2010年11月對(duì)40例老年膽石癥手術(shù)患者施行外科手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生近期并發(fā)癥5例，發(fā)生率12.5℅，其余38例通過加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組40例中，男28例，女12例，年齡最大85歲，最小60歲，平均72.5歲;急癥手術(shù)13例，擇期手術(shù)22例，合并糖尿病3例，合并高血壓2例，手術(shù)方式:全麻下行TV－LC術(shù)20例，膽囊切除12例，膽切膽探3例，膽總管切開取石，T管引流術(shù)5例。

1.2 并發(fā)癥及預(yù)后 本組40例病人均治愈，術(shù)后5例發(fā)生并發(fā)癥，其中短時(shí)間膽漏1例，肺部感染1例，心律失常3例。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)觀察與護(hù)理 老年患者術(shù)后因交感神經(jīng)興奮性增高使心率加快，心臟前后負(fù)荷的改變使心室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致張力增高，進(jìn)一步增加心肌耗氧量，而發(fā)生缺血性改變。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征的變化，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每一小時(shí)記錄血壓、心率、血氧數(shù)值，隨時(shí)觀察心電圖的波形改變。本組病例中有3例術(shù)后發(fā)生心律失常，經(jīng)及時(shí)給予治療后緩解，對(duì)發(fā)生心律失常的病人，應(yīng)特別注意觀察病人有無胸悶、心慌、心前區(qū)疼痛、呼吸急促、煩躁、嗜睡及皮膚溫度的變化，根據(jù)病人情況適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，防止因疼痛和躁動(dòng)誘發(fā)心絞痛及心律失常。

2.2 呼吸道管理 ①保持呼吸道通暢，全麻未清醒者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物窒息，全麻完全清醒后取半臥位，有利呼吸和引流。②給予持續(xù)低流量氧氣吸入2升/分，如出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)立即行呼吸機(jī)輔助呼吸，對(duì)全麻病人應(yīng)特別注意觀察血氧飽和度數(shù)值。③對(duì)痰液粘稠不易咳出者，給予霧化吸入2次/日，必要時(shí)吸痰，定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。④鼓勵(lì)患者行有效咳嗽鍛煉及深呼吸功能鍛煉，每日2次，每次15～20分鐘。

2.3 嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化情況，觀察切口敷料滲血滲液情況，觀察腹部外科情況，了解有無出血現(xiàn)象，每天觀察體溫4次，注意有無發(fā)熱或并發(fā)感染。

2.4 引流管的護(hù)理 保持胃管、腹腔引流管、T管通暢，定時(shí)擠壓，每30分鐘至一小時(shí)擠壓一次，妥善固定，防脫出、防扭曲、防折疊，活動(dòng)時(shí)引流管應(yīng)低于切口平面，保持有效胃腸減壓，每2小時(shí)抽吸胃內(nèi)液體及氣體一次，以利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。對(duì)于置T管者應(yīng)密切觀察T管引流的色、質(zhì)、量情況，并做好記錄。

2.5 術(shù)后心里護(hù)理與飲食指導(dǎo) ①對(duì)老年病人應(yīng)耐心、體貼、理解，及時(shí)了解老年病人的心理動(dòng)態(tài)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。②給予正確的飲食指導(dǎo)，以增加病人的活動(dòng)耐力，促進(jìn)傷口早日康復(fù)。進(jìn)食飲食宜少量多餐、清淡為主，3個(gè)月內(nèi)忌食高脂肪食物，如豬油、肥肉、油煎油炸、蛋黃、魚子、動(dòng)物內(nèi)臟等，烹調(diào)以植物油為主。

2.6 生活護(hù)理 保持床單位清潔干燥，注意患者安全，防止墜床、跌傷的發(fā)生。每日行口腔護(hù)理兩次，皮膚抹洗兩次，保持清潔。對(duì)于合并糖尿病患者重點(diǎn)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，防治醫(yī)院感染的發(fā)生，指導(dǎo)病人適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。

3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.1 肺部感染 正確合理使用抗生素，以及化痰止咳的藥物，如沐舒坦等，預(yù)防肺部感染，協(xié)助病人定時(shí)翻身拍背，每2小時(shí)一次，鼓勵(lì)患者行有效咳嗽及深呼吸功能鍛煉，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。本組肺部感染1例，經(jīng)有效治療及護(hù)理，病人已痊愈。

3.2 膽漏 各班注意觀察T管色、質(zhì)、量情況，發(fā)現(xiàn)切口敷料大量膽汁液滲出，或是膽汁液流入腹腔引流管，及時(shí)告知醫(yī)生。敷料滲濕及時(shí)更換，膽漏病人引流管接負(fù)壓水封瓶以保證引流管通暢，密切觀察，作好記錄。

3.3 心律失常 高齡病人心臟傳導(dǎo)功能老化、變性，心肌因長(zhǎng)期供血障礙致興奮與傳導(dǎo)異常，加上手術(shù)刺激，麻醉等，術(shù)后易發(fā)生心律失常。因此術(shù)后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)觀察心率變化，合理安排輸液順序，嚴(yán)格控制輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。

3.4 膽道出血 ①密切觀察膽汁的顏色，保持引流通暢，不堵塞引流管。②向病人做好解釋工作，避免病人激動(dòng)及躁動(dòng)。③注意監(jiān)測(cè)血壓變化，若血壓高報(bào)告醫(yī)生使用降壓藥。④遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?，監(jiān)測(cè)凝血功能。

［1］王魏，80歲以上老年膽石癥治療分析，中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，2⑶:82.

［2］朱衛(wèi)平，70歲以上老年人膽石癥102例外科治療分析，臨床軍醫(yī)雜志，2005，33⑷:450－451.

［3］張飛，張勁中，楊進(jìn)華，老年人膽囊炎膽石癥外科治療安全因素分析，現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6⑹:23－24.