方 敏

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002

氣管插管是搶救危重患者手段之一。但氣管插管具有一定的創(chuàng)傷性，神志清楚的患者對氣管插管耐受性差［1］，患者會(huì)出現(xiàn)一系列生理、心理的不適致患者意外拔管。其發(fā)生率占所有氣管插管患者的5.4～15.5不等［2］?，F(xiàn)分析我院呼吸科26例氣管插管患者發(fā)生的意外拔管，以探討護(hù)理對策。

1 臨床資料

2009年2月至2010年9月我院呼吸科病房26例清醒氣管插管患者中，發(fā)生意外拔管3例，發(fā)生率為9.4%。其中慢性阻塞性肺病2例，重癥肺炎1例;年齡為62～81歲，平均72.2歲;置管時(shí)間3～11d，平均6.2d，3例患者意外拔管后重新置管呼吸機(jī)輔助通氣，無1例死亡。

2 意外拔管原因

2.1 疼痛及舒適度改變 氣管插管一般是在患者意識(shí)朦朧或昏迷狀態(tài)下實(shí)施的，患者意識(shí)漸恢復(fù)，呼吸功能改善，患者對氣管內(nèi)置管難以忍受;導(dǎo)管對咽喉壁粘膜的刺激和局部壓迫，使患者咽部腫脹、疼痛難忍;氣管插管后語言溝通障礙，患者產(chǎn)生一種被封閉、被控制感。部分患者把插管帶來的不適看作是疾病加重的因素。本組1例患者使用呼吸機(jī)后出現(xiàn)人機(jī)對抗明顯產(chǎn)生焦慮、恐懼、舒適度改變而拔管。

2.2 缺乏有效的肢體約束 本組病例中有2例在意識(shí)改變時(shí)均予雙上肢約束，并向家屬講解給予約束的重要性?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)后，家屬擅自解除約束而導(dǎo)致1例自行拔管;1例患者因反復(fù)吞咽、提插，造成導(dǎo)管松動(dòng)拔管。

2.3 氣囊因素 氣囊在漏氣、充氣不足或處于放氣情況下，在外力的作用下易導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。本組病例中有1例患者因氣囊處于放氣狀態(tài)，患者咳嗽使導(dǎo)管往外滑脫。

2.4 護(hù)理操作中的疏忽 護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身時(shí)，未能固定好導(dǎo)管，或動(dòng)作不當(dāng)致使導(dǎo)管牽拉過度而脫出。本組有1例患者在搬動(dòng)患者時(shí)未固定好呼吸機(jī)管道，導(dǎo)致管道牽拉而脫出。

2.5 缺乏相關(guān)知識(shí)宣教 氣管插管致患者心理反應(yīng)和情緒波動(dòng)很大，醫(yī)護(hù)人員只重視治療而忽視患者的心理需求，患者缺乏對自身所置管道的自我保護(hù)意識(shí)，要求得不到滿足或當(dāng)身體不適而引起拔管。

2.6 護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足或疏忽 本組3例意外拔管發(fā)生的時(shí)間分別為06:00－07:00 1例，3:00－4:00 2例。2例發(fā)生在工作一年以內(nèi)的護(hù)士班上，1例發(fā)生在工作3年以下護(hù)士的班上。此時(shí)護(hù)士最為疲乏、困倦而患者相對興奮;臨交班前護(hù)士注意力有所轉(zhuǎn)移，對患者的注意和觀察有所松懈。本組3例意外拔管均發(fā)生在呼吸科工作3年以內(nèi)的護(hù)士班上，與年輕護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)缺乏有關(guān)。

3 意外拔管的護(hù)理對策

3.1 提高舒適度 吸痰易造成患者的氣道損傷，加重低氧血癥，不適增加，應(yīng)選擇粗細(xì)適中的吸痰管，吸痰動(dòng)作輕柔;護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察患者的肢體行為表現(xiàn)，滿足患者體位變換要求。變換體位時(shí)應(yīng)注意呼吸機(jī)管道的固定。

3.2 適當(dāng)鎮(zhèn)靜及肢體約束 對長期留置氣管插管，清醒且不能耐受或煩躁的患者，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑;對有拔管傾向的，以約束帶固定四肢特別是雙上肢。

3.3 密切觀察 觀察氣管插管的外露長度，定時(shí)檢測氣囊壓力，防止插管移位或滑脫。

3.4 規(guī)范護(hù)理操作 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)巡視。翻身時(shí)應(yīng)將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作輕柔。在易拔管的時(shí)間段和交接班前后增加巡視次數(shù)，觀察氣管插管深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止患者的拔管行為。

3.5 加強(qiáng)護(hù)患溝通 向患者耐心解釋置管目的和注意要點(diǎn)及意外拔管的危險(xiǎn)性，同時(shí)教會(huì)患者用面部表情、肢體語言等表達(dá)需要，必要時(shí)提供寫字板、卡片等。通過握手、撫摸等動(dòng)作使患者精神上得到支持和安慰。對解釋無效、有拔管傾向者應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑和有效地肢體約束。

3.6 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 加強(qiáng)意外拔管的認(rèn)知及相關(guān)護(hù)理對策的學(xué)習(xí)和傳授，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，把意外拔管的發(fā)生作為護(hù)理質(zhì)量缺陷并納入質(zhì)控范圍。

4 小結(jié)

意外拔管的發(fā)生有主、客觀因素，存在醫(yī)、護(hù)、患三方面的原因。只有應(yīng)充分認(rèn)識(shí)意外拔管的原因及危害性，采取切實(shí)可行的防范措施才能降低意外拔管的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］俞森祥.現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)與臨床應(yīng)用［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:392－392.

［2］方力爭，周畔，方強(qiáng)等.氣管內(nèi)插管非計(jì)劃性拔管的護(hù)理因素和預(yù)后分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(5):404－406.