魏 穎

黑龍江省牡丹江肛腸醫(yī)院內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157013

我科在2001年10月至2010年10月期間共收治糖尿病病足患者45例，對(duì)這些患者均給于良好的血糖控制、足部制動(dòng)減壓、抗感染、改善足部血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、局部處理、對(duì)癥支持等治療。

在診治45例患者中，有一些心得體會(huì)，現(xiàn)將臨床資料分析如下。

1 臨床資料與治療:

1.1 一般資料:45例患者中，Ⅰ型糖尿病8例，Ⅱ型糖尿病37例，男31例，女14例，年齡35～80歲。糖尿病史0.5～50年，入院時(shí)的初始血糖值在2.5—28.6mmL/L不等，住院的天數(shù) 為14～77天，其中有明顯誘因者14例，其中燙傷3例，自發(fā)性水皰破潰5例，外傷4例，腳癬搔抓感染3例。

1.2 治療

1.2.1 全身治療

(1)一般均采用胰島素進(jìn)行治療，部分病例結(jié)合降糖藥物，使患者的血糖控制在理想的范圍之內(nèi)，由于糖尿病足組經(jīng)常出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥，同時(shí)為了防止足部感染的需要，我們注重對(duì)患者的合理膳食，補(bǔ)充必要的優(yōu)質(zhì)蛋白、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使得血糖控制在空腹6—7mmL/L，餐后＜10 mmL/L。

(2)抗感染治療:糖尿病足患者的感染一般多為混合感染，根據(jù)局部分泌物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用敏感抗菌素，同時(shí)又要注意保護(hù)患者的肝功、腎功，選擇藥物時(shí)盡量選擇對(duì)肝、腎損害較小的藥物，并遵循著早期、聯(lián)合、足量，高效的原則。

(3)改善微循環(huán):用血塞通400mg靜點(diǎn)，一天一次，用以改善患者血液粘稠度，抗凝，部分患者彩超檢查顯示下肢血管粥樣硬化，血管狹窄明顯的患者同時(shí)給予靜脈注射山莨菪堿10mg 1天1次，使用低分子肝素鈉5000U肌注1天2次抗凝，硫酸氫氯吡格雷75mg1天1次。

(4)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng):治療周?chē)窠?jīng)病變用甲鉆胺注射液500 ug靜脈滴注1天1次及維生素B1100mg1天1次肌肉注射，胞二磷膽堿0.75 1天1次靜脈滴注。

(5)對(duì)癥及支持治療，改善心臟功能，控制血壓，糾正貧血，改善尿酸代謝，降脂，糾正低蛋白血癥等。

1.2.2 局部治療

清創(chuàng):主要是清除壞死組織、膿性分泌物。這里需要注意的是要分次蠶食，逐步地清除壞死組織，分泌物的引流要充分，如有竇道形成，分泌物引流不暢時(shí)，暫不予以胰島素濕敷，因胰島素能促進(jìn)感染，可使用含陰離子的敷料如慷舒靈凝膠，壞死的組織一定要徹底清除，包括感染壞死的骨組織，但應(yīng)根據(jù)具體的情況而定，在清創(chuàng)時(shí)可以使用10%氯化鈉貝復(fù)濟(jì)，濕潤(rùn)燙傷膏和慶大霉素局部換藥，配合紫外線局部照射，15～20天為一療程，達(dá)到局部控制感染改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織及表皮生長(zhǎng)等目的。

2 日常護(hù)理

應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者及其家屬的健康教育與日常護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者足部的管理，教育病人，要求限制足部活動(dòng)，局部保濕，減輕體重負(fù)荷，抬高患肢，穿寬松鞋、襪，合理飲食，忌煙酒及高脂飲食。用中藥浴足改善局部循環(huán)，保持皮膚濕潤(rùn)，避免足的意外受傷如凍傷、燙傷等，正確的修剪趾甲，修除胼胝，不要自行處理雞眼，教會(huì)病人正確處理自發(fā)性水皰。

3 治療結(jié)果

在45例患者中，有6例轉(zhuǎn)入到骨科，截趾4例，轉(zhuǎn)入到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行血管支架植入手術(shù)2例，45例中，治愈29例，好轉(zhuǎn)13例，死亡3例。

4 討論

糖尿病足危害甚大，1995年世界衛(wèi)生組織 (WHO)將糖尿病足列為糖尿病四大并發(fā)癥之一 。［1］糖尿病足是局部神經(jīng)異常和下肢血管病變相關(guān)的足部感染，潰瘍或深層組織破壞。

其發(fā)生的病理生理因素中，血糖升高是最突出的原因，其次是高血脂及高血壓等致病因素導(dǎo)致周?chē)苌窠?jīng)損傷，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄阻塞毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷增生，基底膜增厚所至，同時(shí)與病程及患者不注意自我防護(hù)有關(guān)。［2］糖尿病足目前已經(jīng)嚴(yán)重地威脅著糖尿病患者的身體健康，糖尿病確診后就應(yīng)預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。［3］本組資料中，糖尿病足患者的糖尿病病史較長(zhǎng)，血糖控制不理想，大部分患者存在明顯的神經(jīng)和血管病變，由于有上述病理基礎(chǔ)存在，患者足部如出現(xiàn)損傷，極容易引起感染、潰瘍、壞疽等。另外，患者對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，缺乏足夠的足部防護(hù)意識(shí)，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)糖尿病患者常規(guī)做足部檢查，并積極對(duì)糖尿病患者進(jìn)行足部防護(hù)的健康教育。

每年的截肢患者約50%發(fā)生于糖尿病患者。糖尿病一旦發(fā)現(xiàn)，就應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、血脂、尿酸等生化指標(biāo)，有下肢動(dòng)脈粥樣量化者，應(yīng)治療動(dòng)脈粥樣硬化。同時(shí)患者應(yīng)重視足部護(hù)理，有胼胝、足癬者應(yīng)引起高度重視，及早治療。而且在治療中，我們給予降脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化和抗凝治療，全身活血化淤治療，股靜脈注射山良菪堿，使用辛伐他汀通過(guò)其不依賴(lài)降低膽固醇的抗炎作用以及心血管、免疫抑制代謝和直接作用于腎臟的多效性保護(hù)作。［4］

對(duì)糖尿病患者要注意預(yù)防足部并發(fā)癥的發(fā)生，是提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵，而控制血糖，加強(qiáng)知識(shí)教育，注意足部保養(yǎng)，甚至進(jìn)行足部畸形矯正，才能延緩DF的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量，降低截肢率。［5］總之，足病變?cè)缙诩唇o予改善微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，以求控制糖尿病的發(fā)病率，提高治愈率。

［1］胡紹文.實(shí)用糖尿病學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:452.

［2］高繡，刑小燕.山東沿海地區(qū)二型糖尿病血管并發(fā)癥患病率調(diào)查及危險(xiǎn)因素研究［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，1999;13(6):327.

［3］廖二元，趙楚生.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)下冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1584～1586.

［4］Brizzi Peta1.Additive efects of sinwastatin beyond itsefects on LDL cholesterol hypertensive type 2 diabeticpatiens ［J］.EurJ Clin invest，2000;30:980.

［5］國(guó)際糖尿病足工作組/IDF顧問(wèn)組.2007年糖尿病足處置和預(yù)防實(shí)用指南［J］中國(guó)糖尿病雜志，2007;15(11):1.