趙 輝 高 勇 張 暉 劉 威 楊 帆

云南省楚雄州人民醫(yī)院肝膽外科，云南楚雄 675000

隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，手術(shù)器械的不斷更新發(fā)展，手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，腹腔鏡技術(shù)已在臨床各個學(xué)科得到廣泛應(yīng)用。臨床上許多不明原因腹水患者往往經(jīng)過較長時間的內(nèi)科檢查及治療，仍然無法明確病因，加重了患者的精神及經(jīng)濟負擔(dān)，也延誤了治療。筆者所在醫(yī)院2004年1月～2010年7月對27例不明原因腹水患者行腹腔鏡探查及腹膜活檢術(shù)，所有患者術(shù)后均得到病理證實，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例患者，男17例，女10例。年齡25～68歲，平均（42.4±4.2）歲。臨床表現(xiàn)：27例患者均有不同程度的消瘦、腹脹，其中伴腹痛14例，發(fā)熱18例，盜汗7例，納差10例。既往有肺結(jié)核病史6例。腹部體征：移動性濁音陽性22例，腹部壓痛19例，腹部包塊2例，腹壁柔韌感7例，不同程度消瘦25例。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞＞10×109/L 9例，血沉增快4例。肝功化驗：肝酶異常7例，低蛋白9例。腫瘤標(biāo)志物化驗：CEA升高3例，CA-199升高6例，CA-125升高2例。胸片檢查：4例報告陳舊性肺結(jié)核。27例患者均行腹部B超檢查均提示盆腹腔積液，其中6例提示腹腔占位病變可能。27例患者行腹部CT檢查均提示腹腔積液，其中5例提示腹水同時還報道腹膜增厚、腸管粘連，結(jié)核性腹膜炎可能；4例報告腹腔占位病變可能。14例行胃腸鏡檢查未見異常病變。所有患者均行多次腹穿腹水檢查，無一例找到抗酸桿菌或腫瘤細胞。

1.2 手術(shù)方法

行氣管內(nèi)插管全身麻醉后于臍上或臍下建立CO2人工氣腹，氣腹壓力在10 mmHg左右，置入直徑10 mmTrocar。對于大量腹水患者，在手術(shù)中穿刺后先放出500～1000 mL腹水，再充入CO2，放入腹腔鏡后，根據(jù)需要決定吸出腹水的量。而對于腹水量較少的患者，無需先穿刺放腹水，可以直接穿刺充氣行腹腔鏡檢查。進入腹腔鏡后探查，如腹腔有粘連，先行粘連松解，因為腹水患者粘連多為蛛網(wǎng)狀，粘連不是十分緊密，所以筆者通常進鏡后用吸引器頭推移粘連效果較好，對于致密粘連不強求分離，只要能顯示腹腔大體情況即可。根據(jù)探查情況于相應(yīng)部位（一般在劍突下或左右上腹）穿刺置入直徑5 mmTrocar，首先觀察整個腹腔情況，了解腹腔病變部位及形態(tài)。其次觀察腹水性狀，吸出腹水。最后用活檢鉗或電刀切取病變組織2～4處送病理檢查，取活檢時應(yīng)該盡量避免在膈頂、腸壁及盆底取材，因為這些位置相對血管較多，有時還可能損傷膈肌、腸管。手術(shù)完畢觀察創(chuàng)面有無活動性出血，如無異常，退鏡放氣后縫合切口。如發(fā)現(xiàn)腹水量較多，可留置腹腔引流管。

1.3 術(shù)中所見

術(shù)后病理證實為結(jié)核性腹膜炎的24例患者，術(shù)中見腹腔內(nèi)有淡黃色或混濁樣腹水100～2500 mL，腹膜均有不同程度的增厚、充血，灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)散布于腹膜、腸壁及網(wǎng)膜，盆腹腔粘連，呈蛛網(wǎng)樣改變。術(shù)后病理證實為腹膜間皮瘤的1例患者，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量血性腹水，腹膜布滿呈黃白色及紫葡萄狀結(jié)節(jié)。術(shù)后病理證實為腹腔腫瘤的2例患者，術(shù)中見腹腔內(nèi)見血性或淡黃色混濁腹水，腹膜、網(wǎng)膜及腸壁布滿大小不等灰白色質(zhì)硬結(jié)節(jié)。

2 結(jié)果

本組27例患者均成功完成腹腔鏡探查及腹膜活檢術(shù)，手術(shù)時間20～ 70 min，平均（42.5±5.2） min，術(shù)中出血量極少，術(shù)后無一例發(fā)生出血、腸穿孔、膈肌損傷等并發(fā)癥。本組所有病例均得到術(shù)后病理確診，術(shù)后病理證實結(jié)核性腹膜炎24例，腹膜間皮瘤1例，腹腔腫瘤2例。術(shù)后常規(guī)給預(yù)防感染治療，3～7 d后出院或轉(zhuǎn)科行抗結(jié)核治療或化療。

3 討論

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步和腹腔鏡設(shè)備的不斷更新，對診斷性腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用有了新的認(rèn)識。對于不明原因腹水患者，目前臨床常用的檢查手段如腹水常規(guī)、細胞學(xué)檢查及胃腸鏡檢查、影像學(xué)檢查有一定診斷價值，但總體確診率較低，有文獻報道，胃腸鏡檢查對不明原因腹水患者的確診率低于40%[1]。所以臨床上有部分不明原因腹水患者得不到及時確診和治療。現(xiàn)代影像技術(shù)已使許多腹腔內(nèi)臟器疾病的診斷水平有了較大的提高，但B超、CT、MRI等檢查只能提供病灶間接影像，而腹腔鏡探查及組織活檢不但可以看清腹腔內(nèi)病灶的直接影像，還可以明確腹腔內(nèi)病灶的性質(zhì)，有無腹腔內(nèi)其他臟器腫瘤細胞浸潤。特別是對于腹膜小結(jié)節(jié)，一般影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)。而腹腔鏡檢查可明確診斷[2]。有文獻報道腹腔鏡檢查對1～2mm粟粒樣結(jié)節(jié)都能發(fā)現(xiàn)，且準(zhǔn)確性96%，敏感性88%。特異性100%[3]，本組27 例患者，通過腹腔鏡及活檢病理檢查，確診率為100%。

腹腔鏡探查及活檢術(shù)不但診斷結(jié)果準(zhǔn)確可靠，同時可以避免腹腔內(nèi)臟器損傷。術(shù)中一旦發(fā)生活檢部位出血等并發(fā)癥，可以鏡下止血，必要時也可中轉(zhuǎn)開腹處理。與B超或CT引導(dǎo)下的腹腔穿刺活檢相比較，腹腔鏡探查更安全、有效。一般不明原因腹水患者由于病程較長，處于慢性消耗體質(zhì)，均有不同程度的消瘦，同時常伴有低蛋白、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，常規(guī)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、切口難愈合，所以此類患者一般難以耐受常規(guī)開腹手術(shù)。由于腹腔鏡檢查手術(shù)時間短、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，所以絕對禁忌證很少，除非合并嚴(yán)重的心肺病患和出血傾向、惡病質(zhì)等，均可采用腹腔鏡探查診斷。

對大量腹水的患者，有學(xué)者提倡術(shù)前1～2 d預(yù)先引流一定量的腹水以便有足夠的腹腔空間供腹腔鏡觀察和操作[4]。筆者所在醫(yī)院術(shù)前均不預(yù)先引流腹水，對于大量腹水患者，在手術(shù)中穿刺后先放出500～1000 mL腹水，再充入 CO2，放入腹腔鏡后，根據(jù)需要決定吸出腹水的量。而對于腹水量較少的患者，無需先穿刺放腹水，可以直接穿刺充氣行腹腔鏡檢查。一般情況下，不需要完全吸凈腹水就能達到腹腔鏡操作的要求。

大宗病例報告顯示，腹腔鏡檢查病死率0.0%～0.7%[5]，本組27例患者無一例死亡，均無任何并發(fā)癥。筆者認(rèn)為腹腔鏡探查中只有注意以下幾點就能最大限度預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：①檢查最好在全麻插管麻醉下進行，在全麻狀態(tài)下患者無自主呼吸，腹肌足夠松弛，腹腔操作空間大，可以避免不必要的損傷。②建立氣腹時要謹(jǐn)慎，對于大量腹水患者術(shù)中穿刺后先放出500～1000 mL腹水，再充入 CO2，這樣可以避免術(shù)中充氣困難。由于腹水患者腹腔內(nèi)常出現(xiàn)不同程度粘連，組織水腫脆弱，盲目穿刺易造成臟器的損傷，所以必要時可以行開放建立氣腹。③術(shù)中對于腹腔粘連應(yīng)盡量避免銳性分離，以免造成腸管損傷。筆者發(fā)現(xiàn)腹腔粘連，特別是結(jié)核性腹膜炎患者，粘連多為蛛網(wǎng)狀，粘連不是十分緊密，所以筆者通常進鏡后用吸引器頭推移粘連效果較好，對于致密粘連不強求分離。④術(shù)中取活檢時應(yīng)該盡量避免在膈頂、腸壁及盆底取材，因為這些位置相對血管較多，有時還可能損傷膈肌、腸管。⑤取活檢時對于小結(jié)節(jié)可以直接用活檢鉗夾取，對于稍大結(jié)節(jié)可以用電刀切取，但都應(yīng)注意取材后仔細止血。⑥取組織時一定要通過Trocar取出，防止腫瘤穿刺孔種植，勿讓病理標(biāo)本與穿刺孔直接接觸。⑦做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護理。

總之，只要嚴(yán)格遵守手術(shù)規(guī)程，腹腔鏡探查及腹膜活檢術(shù)是比較安全的診斷方法。對于經(jīng)多種影像學(xué)檢查及多種實驗室檢查仍不能明確病因的腹水患者，診斷性腹腔鏡探查及腹膜活檢術(shù)確診率高、適應(yīng)證廣、安全性高，值得推廣。

[1] Porcel AG,Alcain C,Moreno ML,et al.Value of laparoscopy in ascites of undetermined origin[J].Rev Esp Enferm Dig,1996,88(7):485.

[2] 楊仕明，層殿春，周子成，等.診斷性腹腔鏡對不明原因腹水的診斷價值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2001，23（10）：1248.

[3] 吳志棉，余俊峰，陳流華，等.腹腔鏡探查在不明原因腹水中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2001，7（5）：50-52.

[4] 宋向陽，王林波，李君達，等.診斷性腹腔鏡的臨床應(yīng)用價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，24（2）：99.

[5] 張澎田，于中麟.腹腔鏡診斷價值的再評估[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17（5）：2611.