肖立新

新疆維吾爾自治區(qū)佳音醫(yī)院普外科，新疆烏魯木齊 830002

肝臟損傷在腹部損傷中占主導(dǎo)地位。過去肝外傷總的死亡率很高，治療效果不佳。本研究旨在探討不同類型創(chuàng)傷性肝損傷的救治方法及體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2002年5月～2011年5月，筆者所在醫(yī)院普外科治療肝損傷患者83例，其中男62例，女21例，平均年齡（47.6±12.8）歲。肝臟損傷類型：單純型肝損傷23例；復(fù)雜性肝破裂（多葉肝臟損傷，合并大出血或膽瘺）損傷41例；復(fù)合型肝損傷（合并脾破裂、腸破裂、腎挫傷、顱腦外傷、多處骨折和血氣胸等）19例。

1.2 治療方法

1.2.1 單純性肝損傷的治療方法 傷后患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，血壓維持在安全范圍，血紅蛋白沒有進行性下降，腹膜炎體征不明顯，且經(jīng)過B超或CT證實為單純性肝實質(zhì)裂傷，未合并腹腔內(nèi)其他重要臟器損傷者，先行于B超或CT監(jiān)護下實施非手術(shù)治療。治療措施包括限制食水，營養(yǎng)支持，必要時大量補液或輸血以糾正休克狀態(tài)，短期應(yīng)用抗生素及止痛藥物，嚴密觀察患者生命體征的變化。對于出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，迅速完善B超檢查，必要時轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.2.2 復(fù)雜性肝破裂的治療方法 本研究復(fù)雜性肝破裂選擇手術(shù)治療的指征包括以下幾方面：①循環(huán)狀況不穩(wěn)定；②血常規(guī)提示血紅蛋白進行性下降；③確診有腹內(nèi)臟器合并傷；④非手術(shù)治療失敗者。治療方法：迅速建立多條靜脈輸液通路，對無休克或休克癥狀輕的患者適當(dāng)補液后即可手術(shù)。對中度或重度休克患者大量補液或輸血同時手術(shù)。手術(shù)部位多選擇腹正中切口，出血輕者用大腹紗壓迫裂口，出血減少后進行清創(chuàng)縫合，出血量多者則迅速阻斷肝門，對阻斷后仍有嚴重出血者，則應(yīng)在紗布填塞下，迅即擴大切口，準(zhǔn)備進行全肝血流阻斷，必要時進行肝葉切除。

1.2.3 復(fù)合型損傷肝破裂治療方法 通過各項檢查迅速地了解其他受傷部位，既要全面檢查，更要分清主次。對于合并重要生命維持器官（如顱腦、胸腔、心臟和肺部等）損傷或功能障礙者先行顱腦血腫清除、排胸腔內(nèi)積氣、積液等相應(yīng)手術(shù)。如合并骨折，且骨折對治療確有影響而循環(huán)尚穩(wěn)定時，可行簡單外固定后再剖腹手術(shù)，然后進行肝臟的止血等處理。在危及生命的大出血制止后，還要探查消化道等空腹臟器有無破裂，并及時予以控制，盡量避免腹腔內(nèi)感染發(fā)生。

2 結(jié)果

本組23例單純性肝損傷患者中，19例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，治療過程中，2例患者出現(xiàn)膽瘺，2例患者出現(xiàn)肝內(nèi)膿腫和腹腔感染，后轉(zhuǎn)手術(shù)治療后獲得痊愈；41例復(fù)雜性肝破裂，手術(shù)治療31例，（痊愈23例，死亡8例），手術(shù)前死亡10例（主要死因包括中度顱腦外傷、嚴重血氣胸、感染無法控制、呼吸循環(huán)衰竭）；復(fù)合型肝破裂患者共19例，其中治愈11例，死亡8例，其中4例死于術(shù)中未能控制的大出血，3例死于多器官功能衰竭和腹腔感染，1例死于胸腔感染和腹腔內(nèi)再出血。

3 討論

肝損傷是普外科常見的急危重癥，隨著診療手段的提高，患者預(yù)后取得長足的進步。肝臟為體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，肝組織很脆弱且有復(fù)雜的血管和肝管行走，一旦出現(xiàn)肝臟破裂，并透過包膜，可表現(xiàn)為腹腔內(nèi)大出血及膽汁外溢，隨即導(dǎo)致嚴重的腹膜炎和繼發(fā)感染[1]。鑒于肝損傷合并其他臟器損傷的復(fù)雜性和嚴重性，在完善詢問病史、查體等基本處理后，應(yīng)該盡快安排B超和CT檢查，以迅速了解肝臟損傷的部位和性質(zhì)，及是否合并其他重要臟器的損傷，減少開腹探查的盲目性[2-3]。

過去認為肝損傷在明確診斷后，應(yīng)該馬上手術(shù)治療。近年來，有研究表明肝臟損傷的早期由于自身凝血機制的作用，以及小血管的自身收縮作用，在表淺挫裂區(qū)不會出現(xiàn)大的出血和膽瘺，使得非手術(shù)治療具有現(xiàn)實性。李學(xué)明等[4-5]報道，對單純型肝損傷患者采取保守治療取得滿意療效。結(jié)合本組資料，筆者認為，首先要迅速準(zhǔn)確地了解外傷史和受傷部位，既要全面及時，又要分清主次。對多發(fā)傷患者，應(yīng)首先了解重要生命器官系統(tǒng)有無損傷或功能障礙，必要時可借助有關(guān)檢查，并及時予以處理[6]，切不可因為先發(fā)現(xiàn)了次要臟器損傷而忽視其他危及生命的損傷存在，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

[1] 張彥龍.急性肝損傷的診治[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（2）：183-184.

[2] 辛亞玲，王新義.重度肝損傷32例救治體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（19）：623-624.

[3] 肖連斌.創(chuàng)傷性肝損傷89例院內(nèi)急救的診斷及治療分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（4）：506-507.

[4] 李學(xué)明.超聲對創(chuàng)傷性肝損傷的診斷[J].實用醫(yī)技雜志，2007，14（30）：4138.

[5] 曾新建.閉合性肝外傷臨床分析98例[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（24）：74-75.

[6] 趙潮海.外傷性肝損傷的診療體會[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（10）：92.