張秉宏 高世榮

1.山西省朔州市平魯區(qū)人民醫(yī)院骨科，山西朔州 036800；2.山西省朔州市平魯區(qū)人民醫(yī)院胸外科，山西朔州 036800

血?dú)庑嘏R床上多見于胸部創(chuàng)傷后、肋骨骨折及肺部實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷引起。筆者所在科室1995年5月～2011年3月，收治非以上因素所致單純由胸椎爆裂型骨折并發(fā)血?dú)庑鼗颊?例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1995年5月～2011年3月，共治療5例胸椎爆裂型骨折脫位合并脊髓損傷的血?dú)庑鼗颊撸ú话ɡ吖羌胺尾繉?shí)質(zhì)損傷者），本組5例全部為男性，年齡26～47歲，平均32歲。所有患者均經(jīng)CT檢查證實(shí)椎體的中柱有損傷，并確診為爆裂型骨折[1]。骨折部位：T11～12聯(lián)合損傷2例，T11損傷1例，T12損傷2例。5例患者均合并脊髓損傷，依照美國(guó)脊柱創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（SCI）-ASIA神經(jīng)損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，A級(jí)4例，C級(jí)1例。

1.2 胸部損傷情況

傷后單純血胸4例，血?dú)庑?例；雙側(cè)1例，單側(cè)4例，脊柱后路手術(shù)導(dǎo)致氣胸4例。所有患者均經(jīng)CT掃描證實(shí)有椎體爆裂骨折、血胸或血?dú)庑?，?例術(shù)前證實(shí)只有血胸并無氣胸存在。

1.3 治療方法

本組患者在傷后只有1例血?dú)庑?，在傷? h內(nèi)行胸腔閉式引流術(shù)，血胸引流量沒有超過300 mL，5例脊髓損傷患者均在傷后6 h～3 d內(nèi)施行后路切開復(fù)位椎弓根系統(tǒng)短節(jié)段+植骨內(nèi)固定術(shù)。應(yīng)用RF釘2例，USS 3例。4例手術(shù)在術(shù)中打開棘上、棘間韌帶，剝離椎旁肌肉時(shí)發(fā)現(xiàn)有大量氣泡噴出，經(jīng)探查為壁層胸膜破裂所致，給予縫合，明膠海面局部壓迫后得以控制，行胸腔閉式引流術(shù)。

1.4 臨床資料

患者，男，41歲，農(nóng)民。因從高處墜落后致傷，胸腰部疼痛伴雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)喪失2 h，于2009年1月3日入院。其在樹上作業(yè)時(shí)，從3 m高處墜下，臀部著地后滾落下2 m溝中，清醒后即感胸腰部劇痛，雙下肢失去知覺。查體：顏面有散在皮膚擦傷，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，胸部無壓痛，左側(cè)肺底呼吸音稍弱，胸背部有20 cm×15 cm×8 cm血腫，T12棘突后凸畸形、雙側(cè)臍下感覺、鞍區(qū)感覺消失，雙下肢肌力0級(jí)，足下垂，括約肌功能喪失。DR顯示：左肺中下野肺紋理欠清晰，雙肺未見實(shí)質(zhì)改變，無肋骨骨折；胸腰椎正側(cè)位顯示：T12后凸畸形明顯，T11椎體呈壓縮性，T12椎體呈爆裂樣裂開，椎體前高、后高及側(cè)高均有丟失，椎體后側(cè)骨折塊突入椎管，椎弓根間距增寬。CT掃描：T12椎體呈崩裂型改變，椎體骨折塊向周圍移位并向椎管內(nèi)突入，壓迫椎管約2/3，左側(cè)椎弓根、橫突、椎板及棘突基底均有骨折移位。胸部CT掃描：胸腔積液。診斷：①T12椎體暴力型骨折合并脊髓損傷；②血胸。經(jīng)全面查體、對(duì)癥及支持治療及對(duì)患者病情評(píng)估后，傷后8 h在全身麻醉下行后路切開復(fù)位、脊髓減壓、USS系統(tǒng)內(nèi)固定、關(guān)節(jié)突間植骨融合術(shù)。術(shù)中所見：T11～12棘上、棘間韌帶斷裂，T12棘突基底斷裂，在剝離左側(cè)椎旁肌顯露關(guān)節(jié)突時(shí)，可見有氣泡噴出，經(jīng)探查為左側(cè)壁層胸膜破裂所致，采取縫合、明膠海綿壓迫閉合裂口，并置放胸腔閉式引流。其他骨折與DR和CT掃描顯示相同，脊髓明顯卡壓、色暗、局部水腫膨隆，挫傷嚴(yán)重。術(shù)后攝片復(fù)位良好。2年后取內(nèi)固定，脊髓損傷由手術(shù)前評(píng)定的A級(jí)沒有任何好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

5例患者術(shù)后隨訪9～48個(gè)月，平均28個(gè)月，骨折均愈合，未發(fā)現(xiàn)畸形矯正度的喪失和內(nèi)置物斷裂、松動(dòng)現(xiàn)象。所有患者胸部平片或CT掃描均顯示液體吸收、肺膨脹正常、無肺不張，1例有胸膜輕度粘連。5例血?dú)庑鼐尚刈当┝研凸钦鬯?，?例氣胸是脊柱后路手術(shù)所致。最初ASIA分級(jí)為A級(jí)4例脊髓損傷性手術(shù)治療者無一例進(jìn)步，C級(jí)者1例進(jìn)步至D級(jí)。

3 討論

本組患者胸椎爆裂骨折受傷瞬間脊柱處于直立位，高能量暴力縱向沖擊致椎體粉碎，胸椎前柱與中柱均損傷嚴(yán)重，椎體骨折塊向四周裂開，椎體后壁高度丟失，椎體碎塊向兩側(cè)突出致壁層胸膜或臟層胸膜與肺實(shí)質(zhì)的破裂[3]。若只有壁層胸膜受損，椎體本身結(jié)構(gòu)的出血?jiǎng)t經(jīng)壁層胸膜的裂口進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致單純血胸[4]，臨床上失血量不大、呼吸困難較輕、易被漏診[5]，一般不需要做胸腔閉式引流。在脊柱手術(shù)中，與外界相通才可能致氣胸，引起患者呼吸困難加重，應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。若臟、壁層胸膜及肺實(shí)質(zhì)損傷在血胸的基礎(chǔ)上，氣體由肺破口全面掌握病史，動(dòng)態(tài)觀察，進(jìn)行病情變化前后的對(duì)比分析，及早發(fā)現(xiàn)腸絞窄的早期信號(hào)。當(dāng)出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛發(fā)作越來越頻繁，腹痛、腹部壓痛或腹脹加劇，疼痛局限化，逐漸出現(xiàn)腹肌緊張征象，特別是陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛是緊急手術(shù)的強(qiáng)烈指征，此時(shí)極可能已有腸管的血供障礙。

該病例提示：①膽道蛔蟲癥在癥狀體征符合，腹部B超確診后，還應(yīng)重視對(duì)患者的病史特點(diǎn)分析，如年齡，是否有腹部手術(shù)史，不要輕易診斷，以免延誤其他疾病的診治。②在用解痙止痛治療膽道蛔蟲癥時(shí)，如反復(fù)運(yùn)用止痛劑后患者腹痛的癥狀反復(fù)，此時(shí)在行ERCP術(shù)前要仔細(xì)分析病情，以免加重病情。③對(duì)于膽道蛔蟲癥患者在明確有絞窄性腸梗阻后及時(shí)手術(shù)，減少并發(fā)癥。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：582.

[2] 王文平.膽道蛔蟲癥的超聲診斷探討[J].中外醫(yī)療，2010，（7）：177.

[3] 李寧.重視腹部手術(shù)后腸梗阻的非手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（9）：689.