潘 紅 李相如

1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科，河南鄭州 450014；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，河南鄭州 450052

牙隱裂又稱不全牙裂或牙微裂[1],指發(fā)生于活髓牙冠表面的非生理性的可滲入到牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，引起牙疼甚至導(dǎo)致牙體折裂的細(xì)小裂紋，常不易被發(fā)現(xiàn),它是導(dǎo)致中老年牙齒劈裂牙列缺失的一個(gè)重要原因，是牙齒缺失的第3大疾患[2]。它具有隱匿性、漸進(jìn)性和不可復(fù)性[3]。所以早期發(fā)現(xiàn)、早期修復(fù)是保護(hù)牙髓和患牙的最有效手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

門(mén)診確診中早期牙隱裂患者58例，男38例，患牙39顆，女20例，患牙21顆，其中上頜第1磨牙36顆，下頜第1磨牙15顆，上頜第2磨牙6顆，下頜第2磨牙2顆，上頜雙尖牙1顆，年齡30～70歲，患牙無(wú)自發(fā)痛史，有咬合不適或一過(guò)性咬合痛、冷熱刺激痛，疼痛不放射，牙冠完整，無(wú)垂直叩痛，但可有隱裂線偏頰或偏舌側(cè)叩痛。

1.2 診斷方法

臨床詢問(wèn)病史，多數(shù)曾有患牙咬硬物隨后出現(xiàn)咬合不適病史，冷熱測(cè)試陽(yáng)性，牙周檢查無(wú)明顯牙周袋，牙冠完整，無(wú)明顯齲壞，牙面探不到明顯過(guò)敏點(diǎn)，將棉簽（不帶棉花一頭）放在可疑牙上咀嚼，出現(xiàn)短暫撕裂樣疼痛，用2%碘酊涂布，酒精脫碘后，可見(jiàn)與發(fā)育溝重疊的跨越邊緣嵴的染色線紋，或在釉質(zhì)磨損的咬面近中腭尖處有線樣染色，無(wú)明顯垂直叩痛，染色線紋的頰舌側(cè)有輕度側(cè)叩痛，X線檢查根尖周骨質(zhì)正常。

1.3 治療方法

局麻下按金屬全冠或金屬烤瓷全冠標(biāo)準(zhǔn)制備患牙牙體，將蘸有排齦液的排齦線置于制備好的患牙牙齦溝處排齦，5 min后取出，取模。在口腔中制作自凝樹(shù)脂臨時(shí)全冠，打磨試戴合適后，用氧化鋅丁香油粘固劑粘結(jié)臨時(shí)樹(shù)脂全冠，對(duì)極近髓處，可先用氫氧化鈣墊底，再用氧化鋅粘結(jié)臨時(shí)冠，觀察2周，無(wú)自覺(jué)癥狀及體征，用玻璃離子永久性粘結(jié)金屬全冠或金屬烤瓷全冠。

1.4 療效評(píng)價(jià)

顯效：患牙無(wú)任何自覺(jué)癥狀，咬合功能正常，X線檢查根尖周正常。有效：戴全冠初期，患牙有冷熱敏感，或咬合不適，經(jīng)降低咬合后，自覺(jué)癥狀消失，逐漸恢復(fù)正常。無(wú)效：患牙出現(xiàn)牙髓炎癥狀甚至根尖周炎癥狀，需根管治療。

2 結(jié)果

治療半年到兩年隨訪，57例患者取得明顯的療效，無(wú)任何臨床癥狀，使用正常，占總例數(shù)的95%；2例全冠修復(fù)后，出現(xiàn)短期冷熱敏感及咬牙合不適，經(jīng)降低咬牙合，避免過(guò)度冷熱刺激1周后，癥狀逐漸消失，功能完全恢復(fù)正常，占總例數(shù)的3.3%；無(wú)效1例全冠修復(fù)后出現(xiàn)急性牙髓炎及根尖周炎癥狀，經(jīng)常規(guī)根管治療，癥狀緩解，使用正常，占總數(shù)的1.67%。總有效率為98.33%。

3 討論

牙隱裂是口腔科中常見(jiàn)的非齲性疾患，是引起牙髓炎及根尖周炎最后可致牙冠折裂而失牙的重要原因之一。但早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可以完全恢復(fù)患牙的功能和形態(tài)。本研究中發(fā)現(xiàn)牙隱裂主要好發(fā)于上、下頜第1磨牙，以上頜第1磨牙尤其近中腭尖更易發(fā)生[1]。主要是因?yàn)榈?磨牙是最先萌出的磨牙，且承擔(dān)著下頜運(yùn)動(dòng)中最大的力，并與下頜磨牙中央窩有最合適的尖窩對(duì)位關(guān)系。臨床上好發(fā)于年齡30～70歲的患者，面磨損嚴(yán)重，牙尖斜度增大，所產(chǎn)生的水平分力增加，或出現(xiàn)高陡牙尖與對(duì)頜磨牙咬合時(shí)形成“陡尖對(duì)深窩溝”的交互關(guān)系，產(chǎn)生楔力作用[4]形成創(chuàng)傷性。如果此時(shí)突咬硬物使牙窩水平側(cè)向力增加，在牙結(jié)構(gòu)中的窩溝和釉板的發(fā)育薄弱環(huán)節(jié)處可發(fā)生釉質(zhì)裂紋，如果此時(shí)沒(méi)有及時(shí)處理，隨著力的繼續(xù)作用，裂紋繼續(xù)向牙髓方向加深，而形成隱裂。同時(shí)齲病、牙體牙髓治療，過(guò)度磨除患牙牙體，或充填物、修復(fù)體過(guò)高，或鄰牙缺失使力增加，都會(huì)使對(duì)牙或患牙本身承受創(chuàng)傷性力而發(fā)生隱裂。而牙齒干髓和根管治療使牙髓失去活性，牙體缺乏營(yíng)養(yǎng)致脆性增加，也易引起患牙隱裂。

由于牙隱裂早期癥狀不明顯，具有隱匿性，易被漏診或誤診，從而導(dǎo)致隱裂繼續(xù)向深部發(fā)展，引起牙髓炎和根尖周炎，甚至導(dǎo)致牙齒徹底折裂而致牙缺失。而誤診不僅使患者失去最佳治療時(shí)機(jī)，還會(huì)給患者帶來(lái)額外的痛苦和損失。所以，早期準(zhǔn)確診斷、有效治療對(duì)保護(hù)牙髓和患牙，恢復(fù)牙體外形和咀嚼功能至關(guān)重要。對(duì)主訴曾有咬硬物史，隨后出現(xiàn)冷熱刺激痛，咬不適或咬時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性“電激”樣刺痛,而無(wú)明顯牙齒齲壞及牙周病變者，應(yīng)引起重視，仔細(xì)檢查。先作咬試驗(yàn)，確定患牙后，再作牙體染色實(shí)驗(yàn)。一旦確診，應(yīng)需先對(duì)患牙制備，做臨時(shí)冠修復(fù)，再調(diào)，排除干擾，同時(shí)均衡全口力負(fù)擔(dān)[1]。

目前對(duì)早期牙隱裂的處理方法有磨除粘接充填法，但僅適用于隱裂線不超過(guò)牙冠寬度的1/2，且失敗率明顯高于全冠修復(fù)[5]。而筆者對(duì)未出現(xiàn)牙髓炎癥狀的牙隱裂患者，只要出現(xiàn)冷熱刺激痛或咬合不適，不論是隱裂早期或中期，均以全冠修復(fù)以阻止隱裂繼續(xù)向深處發(fā)展，以有效保護(hù)牙髓和患牙。即局麻下按全冠修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)直接制備牙體，同時(shí)用自凝樹(shù)脂臨時(shí)全冠保護(hù)患牙，觀察兩周，臨床癥狀完全消失后，進(jìn)行金屬全冠或金屬烤瓷全冠永久修復(fù)，效果令人滿意。而對(duì)于已有牙髓炎或根尖周炎癥狀，但牙冠完整者，也可先作臨時(shí)樹(shù)脂全冠阻止隱裂發(fā)展，在根管治療后，再作金屬或金屬烤瓷全冠修復(fù)。本研究中1例失敗者，由于在其他醫(yī)院多次漏診，患者咬不適及冷熱刺激痛已有半年余，可能是牙髓已受感染，但未急性發(fā)作，臨時(shí)冠粘接修復(fù)后，牙髓引流通道封閉，致髓腔壓力無(wú)法降低，而導(dǎo)致牙髓炎急性發(fā)作。因患者未及時(shí)就診，最后致急性根尖周炎，后經(jīng)局麻下拔髓，常規(guī)根管治療，觀察兩周后，無(wú)自覺(jué)癥狀，行金屬烤瓷全冠修復(fù)，咬功能恢復(fù)良好。提示：牙隱裂患牙的預(yù)后與牙隱裂發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。

在本組中有2例患者（男女各1例），在前后2個(gè)月時(shí)間內(nèi)左右側(cè)上頜第1磨牙均發(fā)生近遠(yuǎn)中向牙隱裂。提示牙隱裂有對(duì)稱發(fā)生的傾向，提示在治療牙隱裂的同時(shí)應(yīng)考慮對(duì)側(cè)牙，并進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，從而降低對(duì)側(cè)牙隱裂的發(fā)生率[6]。

總之，早期準(zhǔn)確診斷、早期全冠修復(fù)是保護(hù)中早期牙隱裂患牙及活髓非常有效的治療方法。

[1] 樊明文,周學(xué)東.口腔內(nèi)科[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：140-141.

[2] 岳麗娟.牙隱裂的臨床治療體會(huì)[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（11）：47-48.

[3] 王勤波,戴榮烽.早期牙隱裂的活髓保存修復(fù)療效[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志 ,2009，25（6）:896-897.

[4] 錢(qián)蘊(yùn)珠,李建.磨牙隱裂患者接觸特征的研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志 ,2009，25（1）:55-57.

[5] 彭林紅.隱裂牙伴發(fā)牙髓炎196例診治體會(huì)[J].醫(yī)藥論壇雜志，2006，27（7）:83.

[6] 陳宇,林正梅,凌均棨.牙隱裂患者咬合特征及牙體磨耗特點(diǎn)的臨床觀察[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，44（9）:520-523.