李志坤 李前躍 王 礪 陳雙峰 王新會 王 劍 朱紅學 湯 磊

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830002

隨著膀胱鏡的普及及廣泛應用，膀胱白斑的診斷率不斷提高，筆者所在醫(yī)院2005年5月～2008年6月經(jīng)膀胱鏡檢+病理活檢，診斷膀胱黏膜白斑患者36例，并采用經(jīng)尿道等離子體雙極電切治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例患者，均為女性，年齡26～65歲，平均51歲，病程3個月～5年，臨床表現(xiàn)：21例為間斷性膀胱刺激征，4例血尿，2例排尿不盡，9例下腹隱痛不適。10例尿常規(guī)正常，18例提示反復鏡下血尿，8例鏡下白細胞升高。超聲檢查示膀胱壁局部增厚4例。36例均行膀胱鏡檢查，膀胱容量正常，尿液中有白色絮狀物懸浮，雙輸尿管開口清晰，噴尿正常。膀胱白斑多位于膀胱三角區(qū)，部分延及膀胱頸，其中有2例靠近輸尿管口，膀胱鏡下呈灰白色不規(guī)則斑片狀改變，略突起于正常黏膜，邊緣較清晰，電切環(huán)刮之可呈“雪暴”現(xiàn)象，病變面積在（1.0 cm×1.0 cm）～（3 cm×4 cm）。合并腺性膀胱炎時其周圍膀胱黏膜呈濾泡樣增生。所有患者均行活組織檢查，病理診斷示膀胱黏膜慢性炎伴鱗狀上皮化生，其中合并腺性膀胱炎6例，可見Brunn巢及漿細胞、淋巴細胞浸潤。

1.2 方法

手術(shù)均在連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，患者取膀胱截石位，采用等離子電切系統(tǒng)，切割功率160 W，電凝功率80 W，灌洗液為生理鹽水，低壓持續(xù)沖洗，沖洗高度50～70 cm。經(jīng)尿道置入電切鏡后先觀察尿道、膀胱頸部、三角區(qū)、膀胱各壁、雙輸尿管開口，適當充盈膀胱，以黏膜褶皺平展為宜，操作時注意辨認雙側(cè)輸尿管開口，避免誤傷，電切范圍需超越白斑邊緣1.0～1.5 cm，深達黏膜下層或淺肌層，切除病變組織后病變基底部及邊緣電凝止血。合并腺性膀胱炎患者需同時電切濾泡樣增生處膀胱黏膜。術(shù)后均進行膀胱灌注化療。方案：術(shù)后24 h內(nèi)行第1次膀胱灌注，5%葡萄糖注射液30 mL+鹽酸吡柔比星（THP）20 mg，灌注后保留半小時。1周1次連續(xù)灌注8次，隨后1個月1次，總療程1年。每3～6個月復查1次膀胱鏡，隨訪2年。

2 結(jié)果

本組36例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時間5～30 min，平均15 min，術(shù)中沖洗用生理鹽水0.5～2.0 L，平均1 L。36例患者無一例發(fā)生電切綜合征及閉孔神經(jīng)反射。術(shù)中無出血。術(shù)后尿道留置尿管2～3 d。尿管拔除后均排尿通暢，留置尿管期間有膀胱痙攣患者可給予口服舍尼亭，癥狀緩解。術(shù)后定期膀胱灌注化療。本組患者隨訪2年，尿路刺激癥狀均消失，術(shù)后每3～6個月復查1次膀胱鏡，至術(shù)后2年，均見膀胱黏膜修復良好、平整，未見復發(fā)及惡變。

3 討論

本組患者入院前均有或長或短的抗生素使用史，但癥狀反復發(fā)作或加重，尿培養(yǎng)均無菌生長。一般認為該病與長期慢性刺激及感染有關(guān)，在慢性刺激或炎癥作用下，膀胱移行上皮化生為鱗狀上皮，表層細胞角化，角質(zhì)蛋白形成，部分合并其他慢性膀胱病變。過去認為是少見病[1]。但內(nèi)唐秀英等[2]報道門診電切鏡檢陽性率能達到13.7%～15.6%，詳細分析了膀胱白斑之所以在過去會被認為是少見病的原因，結(jié)合相關(guān)文獻也提出了膀胱白斑的診斷標準建議，指出可以膀胱鏡檢查、電子顯微鏡檢查及病理活檢相結(jié)合為主要診斷依據(jù)。近年來隨著膀胱鏡的普及、成像系統(tǒng)的發(fā)展，報道呈增多趨勢，為避免漏診及誤診，對于反復膀胱刺激征，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗感染治療癥狀無改善或反復發(fā)作者應行膀胱鏡檢查。本組36例患者均通過膀胱鏡檢查及組織病理學檢查確證。

由于膀胱白斑有一定的癌變率，臨床統(tǒng)計為15%～20%，有報道高達28%，其中絕大多數(shù)為鱗狀細胞癌，少數(shù)為鱗狀細胞及移行細胞混合癌[2]，因此膀胱白斑應作為一種癌前病變高度重視，并及時治療。該病治療方法較多，有經(jīng)尿道膀胱黏膜電切術(shù)、膀胱黏膜電灼及YAG激光治療等。本組36例患者均采用等離子雙極電切，其基本原理是電流通過工作電極與回路電極產(chǎn)生回路而釋放射頻能量，射頻能量將導體介質(zhì)（生理鹽水）轉(zhuǎn)化為一圍繞電極的高聚焦等離子體區(qū)，這一等離子體區(qū)由高電離顆粒構(gòu)成，這些電離顆粒有足夠的能量將靶組織內(nèi)有機分子鍵打斷，其結(jié)果是靶組織融為基本分子和低分子，隨即破碎汽化[3]，其止血效果好，術(shù)中出血量少，甚至無出血。采用低溫切割熱穿透不深創(chuàng)面凝固層厚度0.5～1.0 mm，能最大程度避免術(shù)后膀胱瘢痕的形成，大大減少術(shù)后患者膀胱刺激癥狀的發(fā)生。用生理鹽水沖洗，防止了水中毒的發(fā)生，操作簡便，易于掌握。切割時膀胱層次清晰，能徹底切除所有病變組織。

膀胱白斑術(shù)后有復發(fā)及惡變可能，本組36例患者術(shù)后隨訪2年，每3～6個月復查1次膀胱鏡，未發(fā)現(xiàn)膀胱白斑復發(fā)及惡變者。筆者體會：膀胱白斑邊界清晰，且唐秀英等[4]研究顯示病灶黏膜下層除可見炎性細胞浸潤外未見鱗狀上皮化生變化，因此手術(shù)時電切范圍超越白斑邊緣1.0～1.5 cm，深達黏膜下層或淺肌層，即能徹底切除病變組織。

總之，對有間斷尿頻、尿急、尿痛、血尿、下腹部不適、疼痛，且尿培養(yǎng)無菌生長的患者進行膀胱鏡檢，病灶活檢是早期發(fā)現(xiàn)和診斷膀胱白斑的有效方法。經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)手術(shù)方法簡單，易于掌握，創(chuàng)傷小，安全性高，效果良好，是治療膀胱白斑的理想方法。術(shù)后定期行膀胱灌注，每3～6個月復查1次膀胱鏡，對膀胱白斑復發(fā)及惡變診斷非常重要。

[1]吳階平.泌尿外科學[M].第2版.濟南：山東科學技術(shù)出版社，1993：909-910.

[2]唐秀英，葉章群，唐敏，等.膀胱白斑的臨床診斷[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（5）：353-354.

[3]卓棟，姜書傳，韓杰，等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切治療淺表性膀胱腫瘤臨床觀察 [J].安徽醫(yī)學，2009，30（1）：49-50.

[4]唐秀英，葉章群，李良玉，等.膀胱白斑的電切鏡下表現(xiàn)及病理特點[J].中華實驗外科雜志，2004，21（5）：613-614.