任煒 孫曉燕 張清泉 易亮

腹壁切口疝是腹部手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床上治療比較困難，傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%～40%[1]。根據(jù)腹腔鏡腹膜外手術(shù)原理，Kugel[2]設(shè)計(jì)了帶有自記憶彈力環(huán)的Kugel補(bǔ)片用于治療腹壁疝，療效滿意，明顯降低了復(fù)發(fā)率。我們于2004年3月至2009年1月間應(yīng)用Kugel補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)腹壁切口疝11例，療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料11例切口疝中男6例，女5例，年齡41～71歲，平均53.6歲。探查切口闌尾切除術(shù)后3例，腹部外傷術(shù)后3例，麥?zhǔn)锨锌陉@尾切除術(shù)2例，肝臟手術(shù)后2例，結(jié)腸癌切除術(shù)后2例。疝發(fā)生于原手術(shù)后1～16個(gè)月，平均8個(gè)月。其中3例有不完全性腸梗阻表現(xiàn)，2例曾于外院?jiǎn)渭冎苯涌p合修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)。疝環(huán)最大直徑7～15 cm，平均11.2 cm。依中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組制定的分型方法[3]，臍上下正中大和巨大切口疝5例，側(cè)腹壁肋髂間大切口疝4例，臍上正中及臍下正中大切口疝各2例。

1.2 材料由美國(guó)巴德(Bard)公司提供的定型產(chǎn)品，即由聚丙烯紡織的二層橢圓形不可吸收材料，網(wǎng)片周邊為裙邊，有彈力記憶環(huán)，大小應(yīng)能超出腹壁缺損3 cm。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備吸煙者術(shù)前戒煙2周，肥胖患者向其解釋肥胖是導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的重要原因之一，建議其控制體重，巨大切口疝回納疝內(nèi)容物后腹帶加壓束扎2周，以適應(yīng)高腹壓狀態(tài)。術(shù)前標(biāo)記并測(cè)量疝環(huán)大小，以選擇合適Kugel補(bǔ)片。

1.3.2 手術(shù)方法全部病例均采用持續(xù)硬膜外麻醉。取原切口作一長(zhǎng)約同于疝環(huán)直徑的切口，切除手術(shù)疤痕，先于切口上下顯露疝環(huán)，沿疝環(huán)鈍性分離，小心游離疝囊，盡量避免進(jìn)入腹腔，疝囊及疝內(nèi)容物翻轉(zhuǎn)回納疝囊，于疝環(huán)邊緣，游離腹直肌后鞘或腹橫筋膜，探查周圍有無(wú)缺損，有無(wú)隱匿疝或較小的疝，其范圍超出缺損外3 cm，取大小相當(dāng)補(bǔ)片，食指插入定位袋，將補(bǔ)片卷曲于食指，放于腹直肌后或肌層后，放松補(bǔ)片記憶彈簧自動(dòng)彈開(kāi)，食指于定位袋內(nèi)可輕度將補(bǔ)片展平，于補(bǔ)片邊緣上下左右4點(diǎn)，相對(duì)應(yīng)處切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約0.2 cm，鉤針穿刺皮下組織、腱膜及肌層，鉤出“U”型不可吸收縫線一端，復(fù)于此點(diǎn)皮下稍推移，避開(kāi)前穿刺通道鉤出“U”型縫線另一端，收緊結(jié)扎，線結(jié)留于皮下。以吸引器放入定位袋，加負(fù)壓抽吸，以吸除積血和利于結(jié)締組織長(zhǎng)入補(bǔ)片。必要時(shí)于補(bǔ)片前放置硅膠引流管并收負(fù)壓吸收裝置，不強(qiáng)求前鞘腱膜縫合，視疝環(huán)張力情況，間斷對(duì)攏縫合或?qū)⑶扒士p合于補(bǔ)片外層，間斷縫合皮下組織皮膚。腹帶加壓包扎。

1.3.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗菌素3～5 d，24～48 h下床運(yùn)動(dòng)，腹帶加壓包扎3個(gè)月。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)95 min，最短40 min，平均63 min。除1例有長(zhǎng)期使用止痛藥史，給予阿片類止痛藥物外，其余患者疼痛輕微，持續(xù)1～2 d，術(shù)后第1天晚服用非甾體類抗炎藥物，再未服用鎮(zhèn)痛藥物。3例放置硅膠引流管，術(shù)后24～36 h拔除。術(shù)后8～24 h均可下床運(yùn)動(dòng)。術(shù)后隨訪15～72個(gè)月，術(shù)后患者生活質(zhì)量良好，無(wú)傷口不適和復(fù)發(fā)，不完全性腸梗阻患者未出現(xiàn)腹痛不適。

3 討論

Kugel聚丙烯補(bǔ)片具有一些獨(dú)特的設(shè)計(jì)。其為兩層單絲聚丙烯編織網(wǎng)片構(gòu)成，防皺裙邊，自膨性彈力記憶環(huán)，圓型和V型組織長(zhǎng)入孔，定位指袋，便于Kugel平片充分展平，不起皺，僅需極少的縫合。這樣決定了它手術(shù)創(chuàng)傷小，固定確實(shí)可靠，手術(shù)時(shí)間短，疼痛及感染概率下降。

Kugel補(bǔ)片應(yīng)大小應(yīng)超過(guò)腹壁缺損最大直徑環(huán)3 cm，游離腹直肌后鞘或腹橫筋膜后襯托于腹直肌后或肌層內(nèi)側(cè)，可使腹腔靜水壓均勻施加于補(bǔ)片及疝環(huán)周圍堅(jiān)強(qiáng)組織，使筋膜與補(bǔ)片形成一個(gè)整體，承受腹腔壓強(qiáng)面積增大，減少了補(bǔ)片壓力，足夠大的補(bǔ)片覆蓋于切口疝周圍，避免了附著邊緣的撕裂而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)，同時(shí)U型無(wú)張力縫合線，可避免了肌腱膜與補(bǔ)片式補(bǔ)片置入手術(shù)(Onlay)中邊緣對(duì)邊緣縫合時(shí)形成新的張力環(huán)，和因此所致的縫線張力切割組織，因此可有效的降低復(fù)發(fā)率。

Kugel補(bǔ)片切口疝修補(bǔ)時(shí)，疝環(huán)及內(nèi)容物翻轉(zhuǎn)回納即可，避免切除疝囊時(shí)與腹內(nèi)臟器接觸，也避免了腸黏連的發(fā)生或加重原已存在的腸黏連;不縫合疝環(huán)，保持原來(lái)的腹腔容積，不增高腹內(nèi)壓，更符合無(wú)張力修補(bǔ)的原則，有利于患者的康復(fù)。由于補(bǔ)片置入血運(yùn)豐富吸收能力強(qiáng)肌層之后，不在吸收能力差的皮下脂肪組織間，可以減少漿液腫和切口感染。

Kugel補(bǔ)片治療切口疝的手術(shù)關(guān)鍵在于:①游離疝囊，其解剖層次要適中，既要避免進(jìn)入腹腔，更不能損傷內(nèi)臟器官，也要避免疝囊周圍粘連組織過(guò)多，翻轉(zhuǎn)回納時(shí)困難，可能致術(shù)后局部有不適感存在。②疝環(huán)處分離腹直肌后鞘或腹橫筋膜，注意保護(hù)腹直肌后鞘發(fā)向腹直肌的血管，避免腹直肌萎縮而形成前的腹壁薄弱。③充分游離后鞘，至補(bǔ)片與疝環(huán)筋膜重疊3 cm，能平整放入補(bǔ)片，如為前方恥骨或胸廓，應(yīng)給予縫合固定。④術(shù)中仔細(xì)探查，避免遺漏隱匿疝或較小的疝。⑤術(shù)后腹帶加壓包扎，適度而穩(wěn)定的包扎，既可避免傷口積液，同時(shí)又不影響患者呼吸。⑥必要時(shí)創(chuàng)面放置引流硅膠管，并預(yù)防性使用抗菌素。

本組應(yīng)用Kugel補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)腹壁切口疝取得確切的療效，近期無(wú)復(fù)發(fā)及重要并發(fā)癥出現(xiàn)，具有手術(shù)簡(jiǎn)單、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但由于病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪與總結(jié)。

[1]Geoffrey E.Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias.Arch Surg，1998，133:378.

[2]Kugel RD.Minimally invasive，nonlaparoscopic preperitoneal，and sutureless，inguinal herniorrhaphy.Am J Surg，1999，178(4):298-302.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹部切口疝手術(shù)治療方案(草案).中華普通外科雜志，2004，19:125.