楊江山 高景良

我們于2008年6月開始對(duì)廣泛雙額葉腦挫裂傷及腦疝患者同時(shí)行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)治療，明顯提高了手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料男58例，女10例;年齡12～50歲。其中車禍58例，墜落傷8例，酒后跌傷2例。

1.2 臨床表現(xiàn)來院時(shí)均呈昏迷狀態(tài)，其中躁動(dòng)、淺昏迷者15例，中度昏迷者33例，深昏迷去腦強(qiáng)直者20例。一側(cè)瞳孔散大52例，雙側(cè)瞳孔散大16例，有27例同時(shí)伴有血腫對(duì)側(cè)外耳道或鼻孔流血。

1.3 損傷類型CT示雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷、硬膜下血腫49例;另19例雖僅一側(cè)硬膜下血腫，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫側(cè)同時(shí)伴有明顯腦挫裂傷。16例中線結(jié)構(gòu)均有明顯移位。其中21例合并中顱窩骨折及血性腦脊液耳漏，6例合并前顱窩骨折及血性腦脊液鼻漏。

1.4 受傷距手術(shù)時(shí)間所有患者來院后立即行開顱手術(shù)治療。手術(shù)距受傷時(shí)間最短者為1.5 h，最長(zhǎng)者為11 h。

1.5 手術(shù)方式68例患者分為兩組。A組:2008年6月至2010年10月符合條件的患者共39例，均經(jīng)開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù);其中19例術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)側(cè)急性腦膨出，探查對(duì)側(cè)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫15例，無血腫4例，3例術(shù)后24 h內(nèi)減壓窗張力又增高，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)出現(xiàn)腦內(nèi)遲發(fā)血腫再行二次手術(shù)。B組:2010年1月至2010年8月符合條件的患者29例，均行雙側(cè)同時(shí)開顱去骨瓣減壓手術(shù);術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)同側(cè)遲發(fā)性腦內(nèi)血腫5例，行二次手術(shù)血腫清除。無術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫病例。

2 結(jié)果

A組39例患者中恢復(fù)良好12例，重殘3例，植物生存1例，死亡23例(59.0%)。B組29例患者中恢復(fù)良好18例，重殘6例，植物生存2例，死亡3例(10.3%)。

3 討論

重型顱腦損傷患者病死率及致殘率很高，除了原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損害等因素外，開顱術(shù)式的選擇也是影響患者預(yù)后的重要因素[1]。重度顱腦損傷患者在行一側(cè)去大骨瓣減壓時(shí)有相當(dāng)一部分患者在手術(shù)中或手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)術(shù)區(qū)骨窗的惡性腦膨出。資料[2]顯示重度顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的病死率高達(dá)60%。而本組對(duì)照資料中腦膨出病例占48.7%(19/39)，病死率為80%以上。腦膨出的原因[3，4]主要有:①受傷早期腦缺血、缺氧、腦血管麻痹失去正常調(diào)節(jié)。②開顱減壓后，“填塞效應(yīng)”的消失，可引起血腫的鄰近或遠(yuǎn)隔部位原先損傷的小血管或板障出血而再度出現(xiàn)血腫。如術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)的遲發(fā)性硬膜外血腫(少數(shù)出現(xiàn)硬膜下血腫)或術(shù)區(qū)同側(cè)出現(xiàn)的腦內(nèi)血腫。③去骨瓣減壓后顱內(nèi)壓力驟降，腦血管血液靜壓力與腦組織壓力差增大，大量血漿從血管內(nèi)進(jìn)入腦組織，腦水腫急劇發(fā)展;去骨瓣減壓后腦血流增加，局部腦充血也加重腦水腫。如何解決術(shù)中腦膨出還在探索中。以往我們是先行病灶側(cè)血腫清除、去大骨瓣減壓，當(dāng)出現(xiàn)術(shù)區(qū)腦膨出時(shí)再馬上探查術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)，盡管緩解了腦膨出，但由于患者腦干等中線結(jié)構(gòu)出現(xiàn)左右嚴(yán)重?cái)[動(dòng)，造成腦干二次嚴(yán)重受損，多數(shù)患者在術(shù)中或術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)死亡。與術(shù)中被迫行對(duì)側(cè)開顱探查不同，本術(shù)式是在術(shù)前制定好的手術(shù)方案。頭皮做兩側(cè)對(duì)稱的接近于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱切口，中線冠狀縫處額部切口會(huì)合，同時(shí)將兩側(cè)顱骨鉆孔鋸開。每側(cè)去骨范圍可小于標(biāo)準(zhǔn)的外傷大骨瓣，約12 cm×12 cm即可;先行病灶對(duì)側(cè)硬膜懸吊后再剪開病灶側(cè)硬膜，清除硬膜下血腫及破碎的腦組織，如果出現(xiàn)腦腫脹或腦膨出趨勢(shì)，立即剪開對(duì)側(cè)硬腦膜減壓，可馬上緩解病灶側(cè)的腦膨出。本術(shù)式最大的優(yōu)點(diǎn)就是最大限度地避免了術(shù)中及術(shù)后對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫造成病灶側(cè)的腦膨出，也避免了單側(cè)去骨瓣減壓后因腦腫脹一側(cè)減壓不充分而出現(xiàn)腦膨出。這樣也就避免了腦干的二次損傷，能明顯提高搶救成功率。同時(shí)由于大腦得到了充分的減壓明顯地改善了腦缺血、缺氧狀態(tài)，對(duì)減輕患者后遺癥有明顯作用。有文獻(xiàn)[5]表明，26例和43例難以控制顱內(nèi)壓增高的重型顱腦損傷患者行雙側(cè)去大骨瓣減壓后患者預(yù)后良好率分別為69%和63.2%。本組29例應(yīng)用雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者恢復(fù)良好率為62.1%(18/29)，而用另一術(shù)式治療的患者恢復(fù)良好率僅為30.8%(12/39)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本是一致的。由于雙側(cè)同時(shí)去大骨瓣減壓術(shù)對(duì)患者損傷相對(duì)較大，因此我們認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)掌握以下手術(shù)指征:①急性硬膜下血腫或腦挫裂傷形成腦疝，對(duì)側(cè)同時(shí)合并顱底骨折血性腦脊液耳漏者。②患者中度或深度昏迷，瞳孔一側(cè)或雙側(cè)散大，顱腦CT顯示為硬膜下血腫或腦挫裂傷，同側(cè)側(cè)腦室受壓變小或消失，對(duì)側(cè)側(cè)腦室也變小，腦干結(jié)構(gòu)不清。③患者昏迷程度較深，顱腦CT顯示為彌漫性腦腫脹，雙側(cè)腦室受壓變小或消失，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位，但此類患者手術(shù)效果不好，預(yù)后多不良。雙側(cè)同時(shí)開顱減壓術(shù)前需要備血，患者低血氧可有凝血機(jī)能障礙，尤其是伴有顱底骨折的患者傷后從鼻孔或外耳道有較多失血，此時(shí)血壓可能處于代償狀態(tài)，一旦術(shù)中再有較多失血，血壓會(huì)很快下降，進(jìn)入休克狀態(tài)，大大降低了患者的搶救成功率。

[1]Manuela C，Marco L，Rolando C，et al.Multiple intracranial lesion in head injury:clinical considerations，prognostic factors，management，and results in 95 patients.SurgNeuro，2001，56(2):82-88.

[2]劉光輝，張帆，陳紹站，等.雙側(cè)額顳去骨瓣減壓治療彌漫性腦腫脹.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(10):236-237.

[3]OertelM，Kelly DF，Lee JH，et al.Efficacy of hyperventilation，blood pressure elevation，and metabolic suppression therapy in controlling pressure after head injury.JNeurosurgery，2002，97(5):1045-1053.

[4]江基堯，朱誠(chéng).現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999:259-263.

[5]李廣堂，王風(fēng)永，吳環(huán)立，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出72例臨床分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(1):93.