趙存源

1 資料與方法

1.1 一般資料2004年1月至2010年12月采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝斜疝患者共128例，男126例，女2例，年齡25～85歲，平均69.8歲。雙側(cè)疝2例，占1.56%;原發(fā)性疝118例，占92.19%;復(fù)發(fā)疝10例(均為傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后)，占7.81%。有伴隨癥狀的占68.75%，其中合并心血管疾病38例，糖尿病8例，良性前列腺增生癥6例，慢性便秘4例，長(zhǎng)期吸煙15例，高血壓17例。

1.2 治療方法全組均采用無(wú)張力疝修補(bǔ)方法，其中硬膜外麻醉92例，局部浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯麻醉36例。采用常規(guī)腹股溝斜疝切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，分開(kāi)提睪肌找到疝囊后，高位分離疝囊至內(nèi)環(huán)口。如疝囊小，可不切開(kāi)疝囊，將疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口翻入腹腔內(nèi)，如疝囊過(guò)大，則距疝囊頸4～5 cm處橫斷疝囊，近端結(jié)扎，使大疝囊變成小疝囊并逆行送回腹腔。完整暴露疝環(huán)后，用錐型充填物將疝囊頂入腹內(nèi)。如果疝環(huán)過(guò)大又無(wú)法將其變小，可同時(shí)塞入兩個(gè)錐型充填物，將缺損區(qū)完全封閉，扇形邊緣與腹橫筋膜縫合數(shù)針固定，囑咳嗽不突出，成型補(bǔ)片置于精索及提睪肌的后方、腹橫筋膜的前方，將補(bǔ)片與陷凹韌帶、腹股溝韌帶、腹直肌鞘外緣、腹橫肌腱及腹橫肌下緣作數(shù)針間斷縫合，加強(qiáng)腹股溝管后壁，并確定能夠承受足夠的張力，創(chuàng)面甲硝唑液沖洗后逐層縫合腹外斜肌腱膜、Scarpa筋膜、皮膚。術(shù)后以沙袋壓迫，打腹帶3月。補(bǔ)片可根據(jù)術(shù)中情況予以修剪，要求補(bǔ)片保持平放。手術(shù)時(shí)間平均52 min。

2 結(jié)果

全組128例患者手術(shù)過(guò)程順利，麻醉滿(mǎn)意，均痊愈出院，手術(shù)時(shí)間為40～90 min，平均52 min。10例復(fù)發(fā)疝與2例雙側(cè)疝手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)達(dá)90 min。預(yù)防性使用抗生素2～3 d，一般在術(shù)后6～8 h即能下床活動(dòng)，術(shù)后排尿困難3例，2例通過(guò)導(dǎo)尿，另1例通過(guò)熱敷24 h后癥狀緩解;低熱患者12例，考慮是術(shù)后反應(yīng)低熱未作處理，36～48 h恢復(fù)正常;術(shù)后切口疼痛輕微，無(wú)需止痛藥物，于術(shù)后2～3 d緩解;切口異物樣不適感6例;術(shù)后僅2例發(fā)生陰囊血腫，經(jīng)對(duì)癥處理后治愈;其余無(wú)切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹股溝斜疝發(fā)病與在腹壁薄弱、解剖缺陷、腹橫筋膜膠原纖維代謝異常等腹壁強(qiáng)度降低因素基礎(chǔ)上，腹內(nèi)壓作用使腹壁抵御腹壓失衡有關(guān)[1]。腹內(nèi)高壓分瞬時(shí)高壓及持續(xù)高壓兩種形式。在腹壁強(qiáng)度降低的基礎(chǔ)上，瞬間的腹內(nèi)高壓是疝發(fā)生的始動(dòng)因素，而持續(xù)腹內(nèi)高壓則是促進(jìn)疝發(fā)展的重要因素。隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，老年醫(yī)學(xué)也在逐漸發(fā)展。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)縫合無(wú)張力，保持填充物呈開(kāi)放狀態(tài)，當(dāng)受到腹腔內(nèi)壓力時(shí)，可使腹腔內(nèi)壓力迅速擴(kuò)散到各個(gè)方向，補(bǔ)片通過(guò)組織的粘附及成纖維細(xì)胞的滲透作用，使腹股溝管后壁更牢固，亦降低了疝復(fù)發(fā)率，尤其適合老年人及疝環(huán)缺損嚴(yán)重的患者[2]。但是對(duì)于嵌頓性、絞窄性疝及局部組織有明顯炎癥水腫者，不適宜用無(wú)張力補(bǔ)片法，兒童不提倡使用。

關(guān)于復(fù)發(fā)疝，是應(yīng)用疝補(bǔ)片的絕對(duì)適應(yīng)證，年齡較大，無(wú)生育要求者，更實(shí)用。年齡較輕，有生育要求者，可選擇反應(yīng)較小，對(duì)精索刺激小的UHS補(bǔ)片。

由于現(xiàn)代合成材料的應(yīng)用，特別是疝補(bǔ)片材料對(duì)人體組織的優(yōu)異特性，使疝的修補(bǔ)有可能在不擾亂正常解剖結(jié)構(gòu)和沒(méi)有張力的情況下進(jìn)行，從生物力學(xué)和生理學(xué)的角度來(lái)解決外科問(wèn)題，更加強(qiáng)調(diào)功能恢復(fù)，更加符合機(jī)體生理[3]。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、患者痛苦小、術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)快、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是成人腹股溝疝的最合理術(shù)式。尤其對(duì)老年人、復(fù)發(fā)疝者此術(shù)式可作為首選。

[1]李富年，周榮祥，李揚(yáng).腹壁與疝外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，195:211-240.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:388.

[3]陳杰，那冬鳴，申英末，等.局麻神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.中華普通外科雜志，2005，20(2):107-108.