趙廷超

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集整理我院自2006～2009年資料保存完整、診斷明確的17例縱隔淋巴結(jié)腫大患兒的病例，年齡1～13歲，男7例，縱膈淋巴瘤8例，其中何杰金氏病HD3例、非何杰金氏病(NHD)5例，肺結(jié)核4例，轉(zhuǎn)移瘤3例，巨淋巴結(jié)增生癥1例，肺結(jié)節(jié)1例，結(jié)合文獻(xiàn)回顧分析其CT表現(xiàn)。

1.2 采用方法所有病例均采用GE-64排VCT機(jī)進(jìn)行CT螺旋平掃及增強(qiáng)掃描，層厚3～5 mm，層距3～5 mm。掃描范圍自胸廓入口處至膈面，增強(qiáng)掃描造影劑用300 mgI典帕醇或300 mgI尤維顯1 mg/kg，高壓注射器靜脈注射。

2 結(jié)果

縱膈淋巴結(jié)瘤表現(xiàn)為雙側(cè)性淋巴結(jié)腫大，不對(duì)稱，且腫大淋巴結(jié)融合，密度均勻，邊緣多較銳利呈圓弧形、波浪狀或大分葉狀突出，向下可超越肺門水平，甚至達(dá)到膈面，壞死液化少見，未經(jīng)治療罕見鈣化;肺結(jié)核表現(xiàn)為單側(cè)縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大，兒童期很少出現(xiàn)大塊融合，增強(qiáng)掃描可見中心低密度區(qū)和環(huán)形強(qiáng)化，CT值可達(dá)90～100 hu，存在鈣化時(shí)更能明確診斷;轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)瘤存在;巨淋巴結(jié)增生癥表現(xiàn)為單側(cè)淋巴結(jié)腫大，強(qiáng)化明顯，周圍可見多數(shù)斑點(diǎn)狀高密度影環(huán)繞，是透明血管淋巴結(jié)增生的特征;肺結(jié)核病表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)成性腫大，無(wú)干酪壞死所致低密度，且90%有肺實(shí)質(zhì)及肺間質(zhì)改變。

3 討論

CT有較高的密度分辨率及空間分辨率，橫軸位掃描能清晰顯示縱膈淋巴結(jié)，尤其是對(duì)大血管間、膈腳后及心包淋巴結(jié)的顯示具有較高的價(jià)值，且能清楚顯示其與血管及支氣管的關(guān)系，因此對(duì)于縱膈淋巴結(jié)腫大的疾病來(lái)說(shuō)CT是即其重要的檢查方法。正常情況下，小兒CT掃描看不到縱膈淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)即為異常表現(xiàn)[1]，又由于小兒縱膈缺少足夠的脂肪，所以必須用增強(qiáng)掃描才能清楚顯示淋巴結(jié)及其與周圍組織的關(guān)系。對(duì)于縱膈淋巴結(jié)腫大的小兒來(lái)說(shuō)，下列幾種疾病需要鑒別診斷:

3.1 縱膈淋巴瘤根據(jù)其組織結(jié)構(gòu)何杰金氏病(HD)和非何杰金氏病(NHD)，為兒童常見惡性腫瘤之一。何杰金氏病發(fā)病年齡多在5歲以后，15歲為高峰，進(jìn)展慢，全身癥狀輕，初診時(shí)約60%有縱膈內(nèi)淋巴結(jié)腫大，多分散存在，亦可融合成團(tuán)，肺內(nèi)實(shí)變發(fā)生率高多與縱膈淋巴結(jié)連續(xù)，很少單獨(dú)出現(xiàn)，胸膜反應(yīng)少見;而非何杰金氏病發(fā)病年齡多在1～13歲，4～7歲為高峰，病情進(jìn)展快，常伴全身癥狀，初診時(shí)縱膈內(nèi)淋巴結(jié)腫大常呈巨塊型，肺內(nèi)實(shí)變發(fā)生率低，以肺間質(zhì)侵潤(rùn)為主，多于治療后幾天內(nèi)發(fā)生，胸膜反應(yīng)多見，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，胸水常為血性。淋巴瘤多侵犯前、中縱膈淋巴結(jié)，也可侵及心包橫隔和后縱膈淋巴結(jié)，表現(xiàn)為雙側(cè)性淋巴結(jié)腫大，多不對(duì)稱，且腫大淋巴結(jié)融合，密度均勻，邊緣多銳利呈圓弧形、波浪狀或大分葉狀突出，向下可超越肺門水平，甚至達(dá)膈面，壞死液化少見，未經(jīng)治療罕見鈣化，淋巴瘤對(duì)放療、化療敏感，4～15 d淋巴結(jié)明顯縮小[2]。

3.2 肺結(jié)核由于卡介苗接種肺結(jié)核的感染和發(fā)病率已大幅度下降，但由于防治工作發(fā)展不平衡，肺結(jié)核仍為小兒呼吸系統(tǒng)的常見病。小兒肺結(jié)核是結(jié)核菌初次感染后發(fā)生的原發(fā)感染，主要表現(xiàn)為原發(fā)性肺結(jié)核的演變過(guò)稱，繼發(fā)性肺結(jié)核少見。小兒肺結(jié)核有早期淋巴血行播散的特點(diǎn)，為肺外結(jié)核的起源，初次感染的早期一部分結(jié)核菌即隨病灶周圍的淋巴管侵犯肺門淋巴結(jié)引起淋巴管及淋巴結(jié)炎[3]。臨床輕者無(wú)癥狀，一般多有輕度結(jié)核中毒癥狀，較重者表現(xiàn)為高熱2～3周后轉(zhuǎn)低熱、盜汗、納差，體重下降、咳嗽及淋巴結(jié)壓迫氣管、喉返神經(jīng)和上腔靜脈等癥狀。原發(fā)灶可發(fā)生于肺的任何部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)右側(cè)較左側(cè)多見，上葉較下葉多見，好發(fā)于胸膜下，一般為小葉性病灶，呈云絮片狀或小結(jié)節(jié)影，免疫力低下患兒也可出現(xiàn)大葉性實(shí)變，但較少見。CT增強(qiáng)掃描對(duì)縱膈淋巴結(jié)有幫助，根據(jù)淋巴結(jié)增強(qiáng)效果及密度有助于鑒別診斷，肺結(jié)核多侵犯前、中縱膈氣管、支氣管旁肺門區(qū)和隆突下淋巴結(jié)，多表現(xiàn)為單側(cè)縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大，兒童期很少出現(xiàn)大塊融合，增強(qiáng)掃描可見中心低密度區(qū)和環(huán)形強(qiáng)化，CT值90～100 hu，存在鈣化時(shí)更能明確診斷，有時(shí)需要組織活檢或?qū)嶒?yàn)治療協(xié)助診斷。肺結(jié)核引起的淋巴結(jié)腫大經(jīng)治療2～3個(gè)月后開始縮小，9～12個(gè)月基本治愈，干酪壞死之淋巴結(jié)常長(zhǎng)期保持不變，不能完全吸收，最終以纖維、鈣化而痊愈。

3.3 轉(zhuǎn)移性縱膈淋巴結(jié)腫大有原發(fā)瘤存在，同時(shí)應(yīng)注意胸部骨骼病損。另外支原體感染傳染性單核細(xì)胞增多癥和LCH均可一起縱膈淋巴結(jié)腫大，結(jié)合肺內(nèi)病變和臨床表現(xiàn)診斷不難。

3.4 巨淋巴結(jié)增生癥和肺結(jié)節(jié)病小兒較少發(fā)病，肺結(jié)節(jié)病多表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大，無(wú)干酪壞死所致的低密度，且90%有肺實(shí)質(zhì)及肺間質(zhì)改變，臨床癥狀輕，進(jìn)展慢;巨淋巴結(jié)增生為單發(fā)淋巴結(jié)腫大，強(qiáng)化明顯，周圍可見多數(shù)斑點(diǎn)狀高密度影環(huán)繞，是透明血管淋巴結(jié)增生的特征[4]。

總之，在引起小兒縱膈淋巴結(jié)腫大疾病中，以縱膈淋巴瘤、肺結(jié)核及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大居多，少見的尚有巨淋巴結(jié)增生癥、肺結(jié)節(jié)病等，它們的CT表現(xiàn)均有一定特征，但確診尚需結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室及病理檢查。

[1]徐賽英主編.實(shí)用兒科放射診斷學(xué).北京:北京出版社，1999:316.

[2]鄭春雨，等.CT對(duì)胸腺瘤與惡性淋巴瘤的鑒別診斷.使用放射學(xué)雜志，1997，13:481.

[3]徐賽英主編.實(shí)兒科用放射診斷學(xué).北京:北京出版社，1999:311.

[4]李洪林，等.胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生的影像學(xué)表現(xiàn).中化放射學(xué)雜志，1996，30:769.