王淑平 張麗榮 王金風(fēng)

1.山西省襄汾縣婦幼保健站婦產(chǎn)科，山西 襄汾 041500；2.山西省襄汾縣紡織廠職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 襄汾 041500

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥，是產(chǎn)科的危急并發(fā)癥之一，出血多時(shí)可直接危及生命。根據(jù)國(guó)內(nèi)外專家對(duì)孕產(chǎn)婦死亡的分析及世界衛(wèi)生組織報(bào)告的資料和全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果，產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[1-2]。本研究對(duì)筆者所在保健站2006年3月～2011年3月收治的3020例產(chǎn)婦中發(fā)生產(chǎn)后出血63例產(chǎn)婦，進(jìn)行臨床原因分析、總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在保健站2006年3月～2011年3月收治分娩的3020例產(chǎn)婦中，發(fā)生產(chǎn)后出血者63例。產(chǎn)后出血原因：子宮收縮乏力56例，其中子宮下段收縮乏力42例；胎盤因素5例；軟產(chǎn)道損傷2例。經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血大于初產(chǎn)婦，手術(shù)產(chǎn)出血大于陰道自然分娩。產(chǎn)后2 h內(nèi)出血60例，2 h后出血3例。產(chǎn)后出血發(fā)生率為總住院分娩的2%。

1.2 測(cè)量出血的標(biāo)準(zhǔn)及出血量的計(jì)算

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL者。出血量用容積加稱重法。容積法：胎兒娩出后立即將積血器置于產(chǎn)婦臀下收集出血；稱重法：將產(chǎn)包敷料產(chǎn)前稱重，產(chǎn)后再稱重前后相減所得結(jié)果的重量按血液比例1.05換算成毫升數(shù)。

1.3 產(chǎn)后出血原因

1.3.1 產(chǎn)后出血的原因 引起產(chǎn)后出血的原因有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙4類[3]。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的最主要原因，占90%[4]。本組資料產(chǎn)后出血63例子宮收縮乏力為56例，占89%。引起子宮收縮乏力原因：產(chǎn)程長(zhǎng)、難產(chǎn)、產(chǎn)婦衰竭、子宮過度膨脹，如雙胎巨大兒羊水過多，產(chǎn)婦貧血，妊娠高血壓疾病等影響子宮收縮。胎盤因素引起產(chǎn)后出血5例，占8%；已有裂傷，保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)；助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)都可使出血量增多。

1.3.2 產(chǎn)后出血與孕產(chǎn)次的關(guān)系 3020例產(chǎn)婦中年齡最大42歲，最小16歲，平均（26±2）歲，其中初產(chǎn)婦2110例，發(fā)生產(chǎn)后出血42例，發(fā)生率為2.0%；經(jīng)產(chǎn)婦910例，發(fā)生產(chǎn)后出血21例，發(fā)生率為2.3%。

1.3.3 產(chǎn)后出血與分娩方式的關(guān)系 本組資料3020例產(chǎn)婦中，手術(shù)產(chǎn)960例，其中剖宮產(chǎn)700例，陰道助產(chǎn)260例，發(fā)生產(chǎn)后出血42例，約占3.9%；2060例自然分娩發(fā)生產(chǎn)后出血21例，約占1.3%。手術(shù)產(chǎn)與自然分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

1.3.4 產(chǎn)后出血與產(chǎn)后出血發(fā)生的時(shí)間關(guān)系 63例產(chǎn)后出血發(fā)生胎兒娩出后2 h內(nèi)60例，2 h后3例。胎兒娩出后2 h內(nèi)產(chǎn)后出血大于2 h后。

1.4 治療方法

臨床上對(duì)產(chǎn)后出血的處理原則是迅速止血,糾正失血性休克及控制感染。產(chǎn)后出血多數(shù)來(lái)勢(shì)兇猛，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致失血性休克，搶救休克的關(guān)鍵是止血，恢復(fù)血容量及去除病因。應(yīng)根據(jù)不同出血性質(zhì)采取相應(yīng)的措施控制出血,治療原發(fā)疾病,及時(shí)使用止血藥。對(duì)于陰道產(chǎn)在胎兒娩出后立即小壺入縮宮素10 U，剖宮產(chǎn)在胎盤娩出后立即子宮注射縮宮素20 U。對(duì)于上述效果不明顯的可以舌下含服米索前列醇片200μg或直腸置米索前列醇片200μg或400μg。若上述治療仍無(wú)效者采用宮腔填塞，墊熱鹽水紗布敷子宮（剖宮產(chǎn)時(shí)）,如上述治療還不行給予子宮動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除等。當(dāng)陰道出血或手術(shù)產(chǎn)出血量達(dá)到400 mL以上或休克指數(shù)已接近1時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)產(chǎn)后出血的搶救程序，產(chǎn)后出血搶救過程中應(yīng)立足于一個(gè)“早”字[5]。早發(fā)現(xiàn)出血,早建立靜脈通道，早尋找原因,早進(jìn)行針對(duì)性止血，早補(bǔ)充血容量，可有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生幾率，減少大量輸血的風(fēng)險(xiǎn)，減輕搶救難度。

2 結(jié)果

本組由宮縮乏力引起產(chǎn)后出血56例，其中42例經(jīng)按摩子宮，宮體注射縮宮素后產(chǎn)后出血得到控制；10例舌下含服米索前列醇片200μg或直腸置米索前列醇片200μg或400μg出血減少，1例剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力出血量＞1500 mL經(jīng)上述治療無(wú)效，行子宮動(dòng)脈結(jié)扎無(wú)效行子宮切除術(shù)。5例胎盤因素：3例胎盤殘留，取出殘留物并應(yīng)用縮宮素后出血減少。5例因子宮下段收縮差（3例剖宮產(chǎn)，2例陰道產(chǎn)）行縮宮素子宮下段或?qū)m頸注射，舌下含服米索直腸置米索后出血停止，2例軟產(chǎn)道損傷縫合后出血減少。無(wú)死亡病例。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的預(yù)防

①認(rèn)真做好婦幼保健三級(jí)管理，做到產(chǎn)前預(yù)防，孕前及孕期保健[6]，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的的自我保護(hù)意識(shí)，減少人工流產(chǎn)、刮宮、引產(chǎn)、多產(chǎn)次數(shù)，確實(shí)落實(shí)好育齡婦女避孕措施，減少因胎盤因素所致的產(chǎn)后出血。②提高圍產(chǎn)保健質(zhì)量，完善基層圍產(chǎn)保健網(wǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥，積極篩查高危妊娠，針對(duì)潛在的產(chǎn)后出血的高危因素進(jìn)行防治。如對(duì)合并凝血功能障礙、重癥肝炎等不宜繼續(xù)妊娠的婦女，應(yīng)盡早終止妊娠，并積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥。對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦，如多孕、多產(chǎn)、多次宮腔手術(shù)者，羊水過多、妊娠高血壓疾病、子宮發(fā)育不良、有子宮肌瘤剔除史者、合并糖尿病、血液病患者等提前收入院。③對(duì)胎盤早剝、死胎不下、宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)者應(yīng)及時(shí)處理。④第1產(chǎn)程，密切觀察產(chǎn)婦情況，消除臨產(chǎn)孕婦緊張情緒，保障充分休息，注意飲食，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)。⑤科學(xué)處理第2產(chǎn)程，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，掌握會(huì)陰切開的適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)，防止軟產(chǎn)道損傷。⑥正確處理3個(gè)產(chǎn)程，產(chǎn)后出血和產(chǎn)科急癥，多發(fā)生在第3產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h內(nèi)。故產(chǎn)婦在胎兒分娩后立即小壺入縮宮素或?qū)m體注射縮宮素加強(qiáng)宮縮。對(duì)產(chǎn)后出血傾向的產(chǎn)婦及時(shí)娩出胎盤的同時(shí)還應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤是否完整，有無(wú)殘留，有無(wú)軟產(chǎn)道損傷，同時(shí)進(jìn)行精神安慰和心理疏導(dǎo)，防止產(chǎn)婦因不良情緒加重出血。⑦嚴(yán)格產(chǎn)后產(chǎn)房觀察2 h制度，且2 h內(nèi)排尿后，方可轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)觀察。

3.2 分娩方式的選擇

陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)因其對(duì)軟產(chǎn)道的創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)無(wú)疑增加產(chǎn)后失血量[2]。本組資料中剖宮產(chǎn)與自然分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率具有顯著差異，非陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)都損傷了軟產(chǎn)道，及延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了產(chǎn)后出血量。產(chǎn)后出血中產(chǎn)后子宮收縮乏力56例，其中子宮下段收縮乏力42例，胎盤因素5例，軟產(chǎn)道損傷2例；經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血大于初產(chǎn)婦；手術(shù)產(chǎn)出血大于陰道自然分娩；產(chǎn)后2 h內(nèi)出血60例，大于2 h后出血3例。產(chǎn)后出血發(fā)生率總住院分娩的2%。故應(yīng)重視剖宮產(chǎn)術(shù)和陰道助產(chǎn)的問題，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡量自然分娩，其次要提高手術(shù)質(zhì)量，減少術(shù)中出血。

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