王 君 劉艦杭 席正偉 劉天明 劉 勇 劉俊澤

（四川司法警官總院，四川成都610225）

消化性潰瘍穿孔的非手術治療治療是近年來國內(nèi)談論比較多的話題，然而觀點各一，本文現(xiàn)將我院近年來非手術治療的病例報道如下，并結(jié)合相關文獻進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1，男，36歲，因腹痛、嘔吐2d于2008年4月2日入院。8個月前“胃鏡”檢查示“十二指腸潰瘍”，服藥治療（具體藥物及療程不詳）。查體：腹平坦，中上腹、右側(cè)腹部壓痛、反跳痛，輕度肌緊張，肝濁音界正常，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴5次/min，無金屬音及氣過水聲。血常規(guī)WBC 17.7×109/L，N 0.767；腹部B超：左上腹團塊，考慮“胃潴留”或其他；胸片、腹部平片未見異常。

例2，男，55歲，因上腹痛5h于2008年4月27日入院。查體：全腹壓痛，以劍突下、右上腹明顯，輕度反跳痛、肌緊張，肝濁音界正常，腸鳴1～2次/min，無高調(diào)及氣過水聲。血常規(guī) WBC 9.2×109/L，N 0.77；腹部B超：胰腺回聲稍弱；腹部平片：腹腔內(nèi)未見確切梗阻征；左膈下結(jié)腸脾曲占位。

例3，男，24歲，因腹痛4h于2010年9月11日入院。查體：腹平坦，中上腹及右側(cè)腹壓痛，輕度反跳痛，肝濁音界存在，腸鳴2次/min，無高調(diào)及氣過水聲。院外血常規(guī)：WBC 7.6×109/L，N 0.745，L 0.22。腹部彩超：腹內(nèi)積液（少量）；胸片、腹部平片未見異常。

例4，男，41歲，因上腹疼痛6h于2010年8月14日入院。查體：腹平坦，中上腹、右側(cè)腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界消失，移動性濁音陰性，腸鳴2次/min，無高調(diào)及氣過水聲。血常規(guī)：WBC 18.7×109/L，N 0.9；腹部彩超：肝、膽、胰、脾、腎未見異常，腹腔無積液；腹部平片：膈下游離氣體。

1.2 方法

入院后即行禁食、補液、抗感染、制酸、持續(xù)胃腸減壓等治療。

2 結(jié)果

4例中3例（例1～3）非手術治療成功，其中2例（例2、例3）腹痛緩解后胃鏡檢查均提示：十二指腸球部前壁潰瘍，A1期。1例（例4）保守治療9h后腹痛加重，中轉(zhuǎn)手術，術中見胃小彎近幽門環(huán)處有一約3mm直徑大小的穿孔，行穿孔修補，術后經(jīng)禁食、補液、抗感染、制酸等治療，患者治愈出院。

3 討論

消化化性潰瘍穿孔是指胃、十二指腸潰瘍在活動期逐漸侵蝕胃或十二指腸壁，由黏膜至肌層再至漿膜，最后穿孔，故多數(shù)的潰瘍穿孔是在潰瘍病活動發(fā)作時期，但也有少數(shù)病例是在潰瘍非活動時期發(fā)生穿孔，偶爾也可見到過去并無潰瘍病史的患者突然發(fā)生潰瘍急性穿孔。身體過于疲勞、情緒過分緊張、飽食過度、洗胃、外傷、X線鋇餐檢查等常為穿孔之誘因。潰瘍穿孔可以分為急性穿孔、亞急性穿孔、慢性穿孔三種形式，其中亞急性穿孔是指穿孔極小，胃內(nèi)空虛，潰瘍周圍已有粘連，或穿孔后被大網(wǎng)膜、附近臟器或邊緣的黏膜等有效地封閉，致僅有少許胃或十二指腸內(nèi)容物溢出污染小范圍的腹膜腔；而慢性穿孔最多見于胃與十二指腸后壁的潰瘍，潰瘍逐漸穿透至其他臟器，特別是胰腺，由于穿透極為緩慢，周圍的粘連甚為致密，一般不至發(fā)生腹膜炎，或者僅有極少的內(nèi)容物流出，最終在小網(wǎng)膜腔內(nèi)形成一個小膿腫，臨床上主要表現(xiàn)為后背疼痛，似急性胰腺炎。穿孔的直徑大多小于0.5cm，但胃潰瘍的穿孔有時可以大于1～2cm，穿孔并發(fā)出現(xiàn)出血將嚴重影響預后[1]。

3.1 診斷

既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線檢查腹部發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣，不難做出正確診斷。有相當一部分患者沒有潰瘍病史，X線檢查也不見膈下游離氣體，還有些老年人機體反應差，對疼痛刺激不敏感，加上腹壁肌肉萎縮或脂肪堆積，使腹膜刺激征不典型，則易誤診或漏診。有報道認為，對腹部X線檢查陰性而又高度懷疑消化性潰瘍穿孔者，采取經(jīng)胃管注入空氣150～300mL后再行腹部X線檢查的方法可協(xié)助診斷[2]。近年來研究在發(fā)現(xiàn)腹腔少量游離氣體方面超聲可以與X線檢查相媲美，且超聲還可發(fā)現(xiàn)腹盆腔積液、腫塊等X線不能發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，彌補了X線的不足，是消化道潰瘍穿孔的一項有效診斷方法[3]。

結(jié)合以上論述及病例，我們不難發(fā)現(xiàn)病例1～3實為十二指腸潰瘍亞急性單純穿孔病人，穿孔封閉后，腹部平片未見膈下游離氣體，而僅超聲檢查提示了間接征象，2例后來胃鏡檢查證實為球部活動性潰瘍。

3.2 治療

目前國內(nèi)對于消化性潰瘍穿孔的治療有不同傾向，有學者從祖國傳統(tǒng)醫(yī)學與西醫(yī)相結(jié)合的實踐總結(jié)中認為凡是用非手術療法可以治愈者，優(yōu)先選用非手術療法；據(jù)1975年全國中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥經(jīng)驗交流會資料共報道2234例治療經(jīng)驗，一般非手術率為50%～80%；死亡率為3%左右；并發(fā)癥發(fā)生率平均為7%左右；非手術后遠期隨訪觀察，遠期療效也是滿意的[4]。而有的學者認為胃十二指腸潰瘍穿孔因保守治療誤診率為8%～10%，腹腔膿腫發(fā)生率為2%～15%，因此在無明顯手術高危因素的病例應著手手術治療[5]。近年來有學者基于對抗幽門螺桿菌的治療及新型制酸藥物的臨床運用的效果，認為非手術治療十二指腸潰瘍穿孔的作用應該得到重新認識[6]。國內(nèi)也有學者明確提出非手術治療適用于十二指腸穿孔小，腹腔污染輕，癥狀和體征都較輕或穿孔已超過24h，腹膜炎已局限者[7]；而與之相反，有學者提出十二指腸潰瘍75%的病人有氣腹，診斷比較簡單，少數(shù)病人穿孔后很快被大網(wǎng)膜等組織封堵，癥狀不典型，又無氣腹，會導致誤診，除個別特殊情況下，所有十二指腸潰瘍穿孔均應急癥手術[8]。

結(jié)合我們的病例，我們認為由于組織學和解剖學特點，胃的肌層由內(nèi)斜、中環(huán)、外縱三層肌肉構(gòu)成，而十二指腸僅由內(nèi)環(huán)、外縱兩層肌肉構(gòu)成，故后者壁薄，穿孔后更易閉合；同時大網(wǎng)膜前兩層由胃大彎和十二指腸上部垂下，而穿孔的潰瘍大多數(shù)位于十二指腸第一部的前壁或者胃的小彎部分，故十二指腸潰瘍穿孔更易被網(wǎng)膜填塞，因此更容易由急性穿孔變成亞急性穿孔，進而有更高的非手術治療的成功率，正如我們的非手術治療病例中例1、2、3均為十二指腸潰瘍穿孔，而病例4胃潰瘍即便穿孔小，僅3mm，但最后仍中轉(zhuǎn)手術治療。

隨著各種新型的醫(yī)療設備在各級醫(yī)院的廣泛使用和新型抗生素在臨床的不斷運用，以及對疾病本身認識的不斷深入，我們認為十二指腸潰瘍單純穿孔非手術治療將有可能成為一種趨勢。

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[5]鄒聲泉，龔建平.外科學-前沿與爭論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：556．

[6]俞世安，張家敏，許龍?zhí)茫龋匦略u估非手術治療十二指腸潰瘍穿孔的地位[J]. 中華胃腸外科雜志，2003，6（5）：311．

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