何愛(ài)忠

湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院麻醉科，湖北應(yīng)城 432400

筆者所在醫(yī)院2006年1月～2011年4月共8817例行全身麻醉的患者，其中407例患者在麻醉中出現(xiàn)困難通氣和（或）困難插管，現(xiàn)對(duì)困難氣道患者的麻醉處理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

407例困難氣道患者中，男289例，女118例，年齡6個(gè)月～87歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前按Mallampati評(píng)估患者張口度，Ⅰ～Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)384例。

1.2 方法

首先建立監(jiān)測(cè)，如NBp，ECG，SpO2等，開(kāi)放靜脈通道。在麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備好口咽和（或）鼻咽通氣道，氣管導(dǎo)管及管芯、喉罩或食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管，硬質(zhì)喉鏡、光索、可視喉鏡或纖支鏡。對(duì)于非清醒插管患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)，鎮(zhèn)靜藥咪唑安定據(jù)年齡使用0.5～2.0 mg；大于3歲患兒及成人以異丙酚2.0～2.5 mg/kg靜注，鎮(zhèn)痛藥芬太尼0.04～0.06 mg/kg，小于3歲的患兒以氯胺酮2 mg/kg靜注；肌松藥維庫(kù)溴銨0.08～0.12 mg/kg；術(shù)中麻醉小于3歲的患兒以異氟烷維持，大于3歲患兒及成人以異丙酚，瑞芬和（或）異氟烷維持。在麻醉中出現(xiàn)困難通氣和（或）困難插管，根據(jù)病情采用方法各異。

2 結(jié)果

2.1 困難通氣

困難通氣患者71例，主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)時(shí)和麻醉完畢拔管后。

2.1.1 麻醉誘導(dǎo)時(shí) 舌大而長(zhǎng)，反蓋住口咽腔、鼻咽腔2例；嚴(yán)重舌后墜50例。處理：用手推開(kāi)口腔，用舌鉗調(diào)整舌體位置，頭偏向一側(cè)正壓給氧，若通氣困難，可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道。

2.1.2 麻醉完畢拔管后 喉痙孿17例。喉痙孿發(fā)生的誘因：咽部分泌物、血液或者拔管時(shí)導(dǎo)管對(duì)喉部的刺激，淺麻醉狀態(tài)下拔管，拔管后麻醉缺氧，或咽喉部術(shù)后填塞物如碘紡紗條等的刺激。處理：①尋找誘因?qū)σ蛱幚怼＂谟寐樽砗粑液兔嬲纸o予純氧正壓通氣和靜脈給予利多卡因1.0～1.5 mg/kg。如果喉痙孿持續(xù)存在并出現(xiàn)低氧，給琥珀膽堿0.25～1.00 mg/kg（比常規(guī)劑量?。﹣?lái)松馳喉部肌肉，使其能夠控制呼吸。

支氣管痙孿并哮喘2例。原因：拔管后患者可能誤吸分泌物、血液、胃反流物，或喉部術(shù)后填塞物如碘紡紗條引起的刺激。處理：（1）解除誘因。（2）用麻醉面罩正壓純氧通氣，必要時(shí)再次氣管插管，插管后可吸引清理氣道內(nèi)容物。（3）緊急處理：①純氧。②增加吸入麻醉藥物的濃度，七氟烷的氣道刺激性最小而且在存在高碳酸血癥時(shí)最不易引起心律失常。③沙丁胺醇0.25 mg靜脈推注或2.5 mg噴霧劑（作為緊急處理手段）?？梢韵驓獾纼?nèi)噴入2～6下β受體激動(dòng)劑。④氨茶堿250 mg靜脈緩慢推注直至5 mg/kg。（4）繼續(xù)處理：①如緊急處理效果不佳或無(wú)法實(shí)施，考慮使用異丙托溴銨（0.25 mg氣霧劑）；靜脈注射腎上腺素（1∶10000稀釋液）；氯胺酮（2 mg/kg靜注）和鎂劑（2 g靜脈緩慢注射）。本組2例中的1例只對(duì)異丙腎上腺素10 mg/100 mL有效。②氫化可的松200 mg靜注。③檢查已使用藥物的明細(xì)單，看是否有患者產(chǎn)生過(guò)敏的藥物。④檢查血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，長(zhǎng)時(shí)間使用β2受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致低鉀。⑤轉(zhuǎn)入ICU[1]。術(shù)中支氣管痙攣并哮喘除上述處理外，還應(yīng)檢查有無(wú)氣胸和氣管導(dǎo)管尖端是否位于隆突。

2.2 困難插管

困難插管患者366例，困難通氣患者許多同時(shí)存在困難插管問(wèn)題，按Mallampati張口度分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，即僅看到軟腭和（或）硬腭看不到懸雍垂可預(yù)計(jì)經(jīng)口插管困難。

2.2.1 經(jīng)口插管 共279例患者。①頭位：適度抬高頭部（高于手術(shù)臺(tái)5～10 cm）并外展寰枕關(guān)節(jié)可使患者處于理想的嗅花位[2]。頭放在枕頭上即可使低位頸椎彎曲。本研究中遇到的困難插管患者經(jīng)常規(guī)頭位試插2～3次未成功有8例改為嗅花位而獲得成功。②氣管導(dǎo)管塑形：將管芯放入管腔內(nèi)然后彎曲成馬球棒樣形狀，這種形狀在喉前位的患者中有利于插管[2]，如果彎成“√”字型，氣管導(dǎo)管推進(jìn)過(guò)程中易頂住氣管前壁致推進(jìn)受阻，如果馬球棒樣形狀氣管導(dǎo)管推進(jìn)受阻，可捻轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管0～180°便于推進(jìn)。本研究中困難插管患者有200余例使用此法獲得成功。③硬質(zhì)喉鏡的使用：硬質(zhì)喉鏡可以分開(kāi)咽部軟組織，形成口到聲門(mén)的直視線，是最常用的方法。④光索的運(yùn)用：20例患者使用光索塑形引導(dǎo)下，通過(guò)觀察與調(diào)整光索燈在喉結(jié)前的位置及亮度判斷氣管導(dǎo)管與聲門(mén)的對(duì)位對(duì)線而推進(jìn)成功。⑤可視喉鏡或纖支鏡的應(yīng)用：這是一種直視下插管的方法，沒(méi)有條件購(gòu)買(mǎi)可視喉鏡或纖支鏡可用膽道鏡暫代。⑥可彎曲的纖支鏡的應(yīng)用：術(shù)前估計(jì)插管十分困難者，可選擇纖支鏡直接插管，使用纖支鏡置管時(shí)，有時(shí)杓狀軟骨和會(huì)厭軟骨周?chē)输J角可能會(huì)使置管困難。用加強(qiáng)管可能會(huì)減少這種機(jī)會(huì)，因?yàn)槠鋫?cè)面有更好的活動(dòng)性而導(dǎo)管遠(yuǎn)端有特殊的圓角設(shè)計(jì)。⑦食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管的應(yīng)用：1例患者用常規(guī)方法插管失敗后試用此管。食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管一般經(jīng)口盲插并向前置管直到管上標(biāo)記的兩道黑線位于上下門(mén)齒之間。食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管有兩個(gè)可充氣的套囊，近端100 mL的套囊和遠(yuǎn)端15 mL的套囊，兩者在插入后要充足氣體。食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管的遠(yuǎn)端管腔通常有95%的可能會(huì)插入食管中，此時(shí)通氣會(huì)通過(guò)較長(zhǎng)的藍(lán)色管的側(cè)孔將氣體吹入聲門(mén)。較短的透明管則可以用于胃減壓。如果食管氣管導(dǎo)管插入氣管，則是通過(guò)透明的管在氣管內(nèi)直接通氣[2]。

2.2.2 經(jīng)鼻插管 ①經(jīng)鼻清醒盲插法30例。困難插管患者很大程度上依靠清醒時(shí)肌肉的張力來(lái)維持氣道的通暢，使用誘導(dǎo)后插管，若短時(shí)間不成功，遇到困難通氣往往非常危險(xiǎn)。處理方法：首先做好鼻腔準(zhǔn)備，用麻黃素棉簽收縮好雙側(cè)鼻腔黏膜，防止插管時(shí)鼻腔出血，然后對(duì)患者行環(huán)甲膜穿刺，回抽有氣泡囑患者憋氣，然后注入2%的利多卡因2 mL，抽出針頭時(shí)囑患者嗆咳而行聲門(mén)上下氣管黏膜表麻。其次用小細(xì)軟管經(jīng)鼻插入到咽喉壁，然后注入2%的利多卡因2 mL行咽后壁黏膜表麻，2 min后再次行環(huán)甲膜穿刺表麻，5 min后囑患者吐出口內(nèi)容物，以垂直面部的方向輕輕將導(dǎo)管置入鼻腔，用聽(tīng)氣流的方法，當(dāng)氣流在管內(nèi)最大時(shí)順勢(shì)將氣管導(dǎo)管插入聲門(mén)[3]。如果患者持續(xù)呼吸但從氣管內(nèi)感覺(jué)不到氣流，則說(shuō)明導(dǎo)管已越過(guò)聲門(mén)進(jìn)入食管。屏氣或咳嗽表明導(dǎo)管非常接近聲門(mén)，每次吸氣時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管不斷向前置入。如果導(dǎo)管不易進(jìn)入氣管，有幾種操作能增加成功率。后仰頭部會(huì)使導(dǎo)管更加靠前，旋轉(zhuǎn)頭部會(huì)使導(dǎo)管前端側(cè)偏。壓迫喉或環(huán)狀軟骨前端對(duì)改變導(dǎo)管前端或聲門(mén)的關(guān)系會(huì)有幫助。在下咽部給套囊充氣會(huì)使導(dǎo)管前端前移，如果導(dǎo)管始終滑入食管，自然伸舌能抑制吞咽并能使舌和導(dǎo)管前移。確實(shí)插管成功后再行全麻。②經(jīng)鼻插管經(jīng)口明視下插入法19例：也是一種據(jù)病情需要選擇的方法。

無(wú)論經(jīng)口插管或經(jīng)鼻插管，成功的標(biāo)志是：雙肺呼吸音與術(shù)前對(duì)照基本一致，胃內(nèi)無(wú)通氣時(shí)的氣過(guò)水音；呼吸末二氧化碳持續(xù)監(jiān)測(cè)波形正常。

2.2.3 使用喉罩 共20例患者。喉罩的應(yīng)用越來(lái)越廣，可以在麻醉給藥后代替面罩和氣管插管進(jìn)行通氣，使困難氣道患者易于通氣和插管。近兩年來(lái)，20例患者預(yù)計(jì)插管困難，首選喉罩完成手術(shù)。其禁忌證包括咽部病變（如膿腫）、咽部梗阻、飽胃（如妊娠、裂孔疝），或肺順應(yīng)性低（如限制性通氣疾?。┬枰氤^(guò)30 cmH2O的峰壓[4]。

2.2.4 術(shù)前直接氣管切開(kāi) 共18例患者術(shù)前喉部或氣道病變?cè)斐蓺獾廓M窄據(jù)需麻醉前先行氣管切開(kāi)。

2.2.5 環(huán)甲膜穿刺正壓給氧 1例患者插管困難，而且存在通氣困難，口咽分泌物多、紫紺、氧飽和度下降到12%，立即用20 mL注射器針頭環(huán)甲膜穿刺，連接20 mL注射器外套，將6＃氣管導(dǎo)管插入注射器外套內(nèi)并將氣管導(dǎo)管充氣，正壓給氧控制通氣后缺氧稍改善，然后再次經(jīng)口盲插氣管導(dǎo)管成功。環(huán)甲膜穿刺只作為緊急處理辦法，通氣量有限，需要特殊高壓氣源以提供足夠通氣[5]。

3 討論

困難氣道包括困難通氣和（或）困難插管，對(duì)預(yù)計(jì)困難氣道的患者，應(yīng)充分評(píng)估與準(zhǔn)備，包括有經(jīng)驗(yàn)的人才配備，患者麻醉前本身的準(zhǔn)備，器械、儀器、藥品、用品的配備，防止遇到危急時(shí)手忙腳亂而致患者于危險(xiǎn)境地。困難通氣主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)時(shí)和麻醉完畢拔管后。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，用舌鉗調(diào)整舌體位置，頭偏向一側(cè)正壓給氧，可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道。麻醉完畢喉痙孿、支氣管痙孿并哮喘要尋找原因正確處理。對(duì)困難氣道患者的插管，無(wú)論患者是清醒或睡眠狀態(tài)，無(wú)論經(jīng)口或經(jīng)鼻，都可以用硬質(zhì)喉鏡、纖支鏡或盲插技術(shù)；也可用可視喉鏡，光索，或食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管、喉罩等方法，至少有12種經(jīng)喉插管的方法（如清醒/經(jīng)鼻/纖支鏡）；而且氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜穿刺是保護(hù)呼吸道的“救命”措施。

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