錢正榮

安徽省銅陵有色金屬（集團(tuán)）公司職工總醫(yī)院感染科，安徽銅陵 244000

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，系由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟而導(dǎo)致的彌漫性肝臟損害，其病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生，正常肝臟結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，致使肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，加重肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙[1]。失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓。肝功能異常的患者食欲欠佳，食量減少，外源性蛋白質(zhì)攝入減少，也會(huì)影響肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，又可使已經(jīng)減少的肝細(xì)胞數(shù)目繼續(xù)減少，由此形成營(yíng)養(yǎng)不良和疾病加重的惡性循環(huán)[2]。該病病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，飲食不當(dāng)常常是上消化道出血、肝性腦病、低鈉、低鉀、低氯白癥與代謝性堿毒等并發(fā)癥的誘因，因此飲食護(hù)理占據(jù)重要地位?，F(xiàn)將筆者所在科室84例肝硬化失代償期患者的飲食護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

筆者所在科室2005年2月～2010年7月收治肝硬化失代償期患者84例，其中男68例，女16例，年齡19～85歲，平均54歲；有門脈高壓64例，脾大50例，并發(fā)腹水48例，其中自發(fā)性腹膜炎26例，消化道出血6例，肝性腦病6例，肝腎綜合征3例，肝肺綜合征11例；肝炎后肝硬化53例，血吸蟲肝硬化7例，酒精性肝硬化3例，混合性肝硬化8例，隱匿性肝硬化13例。通過(guò)積極的治療和精心的護(hù)理，治愈27例，好轉(zhuǎn)54例，未愈1例，死亡2例。

2 飲食護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估

患者是否消瘦、皮下脂肪是否消失、肌肉是否萎縮、有無(wú)水腫/腹水/消化道出血/肝性腦病/電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況指導(dǎo)患者合理飲食，因病施護(hù)，既保證營(yíng)養(yǎng)全面，又遵循必要的飲食限制以改善肝功能，延緩病情進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 飲食原則

2.2.1 蛋白質(zhì) 供給充足的蛋白質(zhì)，以避免出現(xiàn)低白蛋白血癥、腹水、并修復(fù)被破壞的肝組織。當(dāng)肝功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，肝臟不能將蛋白質(zhì)分解所產(chǎn)生的氨轉(zhuǎn)化為無(wú)毒的尿素排出體外，導(dǎo)致血氨升高，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)氨中毒，因此應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)供給量，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，防止肝性腦病。蛋白質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)按蛋白質(zhì)缺乏程度及病情決定，能夠進(jìn)食的患者采用口服，而嚴(yán)重消化不良，吸收功能差者應(yīng)考慮輸入氨基酸、白蛋白和血漿；每天膳食中有60 g高效蛋白以滿足需要，可交替食用魚、瘦肉、蛋類、乳類、豆制品[3]；當(dāng)肝功能嚴(yán)重?fù)p害或有肝性腦病的征兆時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)飲食，每日供應(yīng)適當(dāng)?shù)臒崮埽蕴穷悶橹?，給予葡萄糖和支鏈氨基酸，蛋白質(zhì)的供給以患者能夠耐受為原則，恢復(fù)期每日給予蛋白質(zhì)40 g，每3～5天可增加10 g蛋白質(zhì)，以逐漸增加患者對(duì)蛋白質(zhì)的耐受性直至增加到60 g。如果在增加食物蛋白的同時(shí)，再次出現(xiàn)血氨升高且伴有精神神經(jīng)癥狀時(shí)，則應(yīng)重新限制蛋白質(zhì)，限制更加嚴(yán)格，時(shí)間更長(zhǎng)，遞增的速度應(yīng)更慢些。

2.2.2 碳水化合物 肝硬化膳食中攝入充足的碳水化合物，能使體內(nèi)充分貯備肝糖無(wú)，節(jié)省蛋白質(zhì)，保護(hù)和改善肝功能，有利于肝臟的修復(fù)，具有明確的治療作用，一般碳水化合物大約占總量的60%～65%，350～450 g/d[4]。過(guò)多糖類飲食會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟形成脂肪肝，加重肝臟負(fù)擔(dān)，因此要適量。以淀粉類為主，也可選用葡萄糖、白糖、蜂蜜、果汁和水果等容易吸收的單糖、雙糖類食物，但要適量。蜂蜜具有健胃、助消化、提高肝糖元含量和血色素水平、增加肝臟解毒能力等保肝和強(qiáng)健機(jī)體的功效，更適用于肝硬化患者經(jīng)常食用[5]。

2.2.3 脂類 肝硬化患者肝功能減退，膽汁合成減少，脂肪消化受到影響，脂肪的吸收和代謝異常，因此應(yīng)控制脂肪，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，防止脂肪肝發(fā)生。每日以40～50 g為宜，以植物油為主，有膽汁淤積時(shí)采用低脂肪、低膽固醇膳食。肝硬化患者對(duì)長(zhǎng)鏈脂肪酸的代謝清除率下降，而中鏈脂肪酸在體內(nèi)代謝迅速，為此在腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)選用中、長(zhǎng)鏈脂肪酸的混合物[3]。

2.2.4 微生素和微量元素 肝硬化時(shí)由于多方面原因可造成微生素和微量元素的缺乏，宜食用含B族維生素和維生素C的食物，以保護(hù)肝內(nèi)酶系統(tǒng)，增加肝細(xì)胞的抵抗力，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。如飲食不能提供充足的維生素，可以服用相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。發(fā)酵食品及新鮮的蔬菜富含B族維生素，宜多食用，如面包、饅頭、白菜、生菜、油菜、冬瓜、絲瓜、蕃茄、草菇等，新鮮的蔬菜、水果可榨汁飲用。肝硬變患者血清鋅水平降低，尿鋅排出量增加，肝中含鋅量減少，而微量元素鋅對(duì)肝細(xì)胞有保護(hù)作用，故必須注意鋅的供給量，每日飲食中不應(yīng)低于15 mg，宜多吃瘦豬肉、牛肉、羊肉、魚、蝦等富含鋅的食物，增加鋅的供給量[3]。出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充富含鉀的食物，如桔子、香蕉等水果，但要注意監(jiān)測(cè)血鉀，避免高鉀血癥。此外，脂溶性維生素A、D、E對(duì)肝臟均有不同的保護(hù)作用，適量補(bǔ)充。

2.2.5 水和鹽 有腹水或浮腫患者，要控制鈉鹽和水?dāng)z入量，每日鈉攝入量應(yīng)控制在500～800 mg（相當(dāng)于氯化鈉1.2～2.0 g）禁用含鈉多的食物，如海產(chǎn)品、火腿、松花蛋、肉松、醬菜、味精等，進(jìn)水量應(yīng)限制在1000 mL以內(nèi)，顯著低鈉血癥者應(yīng)控制在500 mL以內(nèi)。由于肝硬化產(chǎn)生腹水的一個(gè)主要原因是肝功能減退；肝臟制造白蛋白的能力不佳，使血漿中的蛋白濃度減低而引起血漿膠體滲透壓降低，只有增加食欲，加強(qiáng)消化、吸收能力，增加患者蛋白質(zhì)的攝入和吸收才是飲食冶療中的最重要一步。

2.2.6 食物的其它宜和忌 肝硬化失代償期因胃腸道充血，消化不良，以柔軟、高熱量、易消化、少產(chǎn)氣的食物為主，每餐約七成飽為宜[5]。本組患者中有1例患者食用面條后，出現(xiàn)消化道出血，總結(jié)原因可能是患者吃面條不多，但面條未充分煮爛，進(jìn)食后在胃內(nèi)進(jìn)一步膨脹，引起消化道出血，這是一個(gè)深刻的臨床教訓(xùn)，故教育患者吃面條一定要充分煮爛后再食用，否則七成飽也會(huì)變成十成飽而引起不良后果。忌用一切含酒精的飲料及辛辣、有刺激的食品和調(diào)味品；少吃油炸食品，肥肉及可可奶等含脂肪高的食物，少用或不用含粗纖維多的食物，如芹菜、韭菜、筍等；避免產(chǎn)氣高的食物如豆類、薯類、蘿卜、碳酸型飲料等[2]。對(duì)有食道胃底靜脈曲張及破裂出血時(shí)，飲食宜進(jìn)軟食，菜泥、肉沫，進(jìn)餐時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小且外面光滑，勿進(jìn)堅(jiān)硬、糠皮、魚刺、甲殼等，多用蒸、煮等烹調(diào)方式，藥物應(yīng)磨成粉末（有禁忌碾碎的藥物除外）服用，出血期間應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑禁食，無(wú)嘔血可給予溫涼清淡的流汁飲食，出血停止后逐漸增加飲食量，以少量多餐為原則，以營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化吸收為最佳。肝硬化伴脾大出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)時(shí)，脾對(duì)血細(xì)胞破壞增強(qiáng)可造成貧血，因此患者應(yīng)增加含鐵食物及改善其他類型貧血的食物，同時(shí)補(bǔ)充多種維生素，特別是含維生素C[6]、維生素K的食物，如菠菜、白菜、彌猴桃等。同時(shí)注意飲食不宜過(guò)冷過(guò)熱；飲食要清潔，肝臟和機(jī)體抵抗力低下，老年人胃酸分泌減少，吃進(jìn)不潔飲食后可引起腸道細(xì)菌感染，甚至全身感染，導(dǎo)致肝功能再度受損，誘發(fā)腸道出血[7]。

營(yíng)養(yǎng)不良是肝硬化患者較普遍的臨床征象，嚴(yán)重地影響其預(yù)后。肝硬化失代償期患者在藥物治療的同時(shí)，配合合理飲食，可增加機(jī)體及肝臟的低抗力，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止肝細(xì)胞壞死，改善病肝臟血液循環(huán)，有利于肝功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治愈率，縮短住院時(shí)間，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量[6]。根據(jù)患者的病情和患者的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者及其家屬掌握肝硬化飲食的相關(guān)知識(shí)，正確認(rèn)識(shí)飲食因素對(duì)疾病的影響，遵循飲食原則，合理進(jìn)行飲食搭配，供給豐富的營(yíng)養(yǎng)，可有效的控制病情發(fā)展。本組患者中有3例患者食用藕及藕粉后出現(xiàn)腹水加重的現(xiàn)象，停止食藕及藕粉后好轉(zhuǎn)，其機(jī)理尚不清楚，有待于進(jìn)一步觀察和研究。

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