朱秀芝 陳囡囡 張 斕

黑龍江省醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150036

隨著醫(yī)患矛盾的升級(jí)，醫(yī)療糾紛的發(fā)生呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。神經(jīng)外科患者病情危重，多有意識(shí)障礙、大小便失禁、病情變化快、病死率、病殘率高，住院費(fèi)用高，這增加了護(hù)患糾紛的幾率[2]。自2010年3月神經(jīng)外科被定為“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”后，護(hù)患糾紛明顯減少，2010年1～3月筆者針對(duì)神經(jīng)外科的特點(diǎn)和2009年發(fā)生糾紛的原因逐一分析，并制定防范對(duì)策，收到良好效果。

1 臨床資料

神經(jīng)外科2009年1～12月發(fā)生的9例糾紛中，更換氣囊導(dǎo)尿管道損傷1例，患者突然死亡2例，壓瘡1例，護(hù)士服務(wù)態(tài)度不好2例，靜脈輸液卡未簽字1例，未主動(dòng)巡視病房1例，技術(shù)水平差1例。

2 原因分析

2.1 技術(shù)水平不過(guò)硬

護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏慎獨(dú)精神，不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，造成有章不循。神經(jīng)外科患者多為老年、昏迷患者，入住術(shù)后觀察室99%需要留置導(dǎo)尿，有的年輕護(hù)士在留置導(dǎo)尿時(shí)不尊守原則，見(jiàn)尿后就打氣囊，結(jié)果氣囊仍然在尿道內(nèi)，造成了尿道破裂，流血不止，給患者增加了痛苦。2009年發(fā)生3次類似事件，1例引起糾紛。有的年輕護(hù)士操作技能不高，且不虛心好學(xué)，不聽患者家屬提出的建議，造成患者扎針多次，引起糾紛1例。

2.2 醫(yī)療收費(fèi)爭(zhēng)議

隨著醫(yī)保患者的進(jìn)入及神經(jīng)外科新技術(shù)、新藥品、醫(yī)療器械迅猛發(fā)展，醫(yī)生自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，一批質(zhì)優(yōu)價(jià)高的神經(jīng)外科器械及藥品廣泛應(yīng)用，致使醫(yī)療費(fèi)用上漲，在這些自費(fèi)的藥品、物品應(yīng)用時(shí)，有些醫(yī)生向家屬講明是自費(fèi)或家屬未聽清楚醫(yī)生的話，一心救親人，盲目簽字。而護(hù)理人員在科室承擔(dān)著每日記賬及催交費(fèi)的工作，被懷疑錯(cuò)記或重復(fù)計(jì)費(fèi)以及不按時(shí)發(fā)放清單致使患者不了解當(dāng)日的費(fèi)用問(wèn)題時(shí)而發(fā)生糾紛。2009年的1例腦干出血5 mL的患者，在其愛(ài)人簽字下用了大量的30%的白蛋白和GM1，在結(jié)算時(shí)，自費(fèi)帳欠5000元人民幣，不交錢而引起醫(yī)療糾紛。

2.3 服務(wù)態(tài)度欠佳

個(gè)別護(hù)理人員在工作中缺乏主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、溝通能力，對(duì)患者不尊重、不注意說(shuō)話方式及態(tài)度。如1例女患者因高血壓腦出血入院，患者停止五聯(lián)觀察后，夜班護(hù)士未按1級(jí)護(hù)理巡視患者，由于患者血壓再次升高到190 mmHg，家屬找到護(hù)士，護(hù)士不但不感覺(jué)自己失職，反而態(tài)度不好，家屬很生氣。第2天將意見(jiàn)反映給護(hù)士長(zhǎng)，當(dāng)護(hù)士長(zhǎng)找其談話時(shí)，其理直氣壯的說(shuō)：“他態(tài)度先不好的”。

危重患者多，病情急、變化快、病情觀察難度高[3]，尤其是昏迷患者和無(wú)自理能力的患者較多，使神經(jīng)外科護(hù)士比其他科室護(hù)士承擔(dān)了更多的生活護(hù)理、專科護(hù)理、病情觀察和大量的護(hù)理記錄。超負(fù)荷工作使護(hù)士承受著很大的壓力，對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度造成嚴(yán)重影響。

2.4 法制觀念淡薄，制度執(zhí)行不嚴(yán)，缺乏責(zé)任心

隨著法律制度的建設(shè)發(fā)展和不斷的完善，患者維權(quán)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，而與之相比，護(hù)士的法律意識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)護(hù)理的要求。有資料顯示，75.42%的護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中明顯缺乏法律知識(shí)[4]。護(hù)理過(guò)程中缺乏自我保護(hù)意識(shí)。加之實(shí)習(xí)生大量涌入病區(qū)，師生法律意識(shí)不強(qiáng)也是造成糾紛的一個(gè)重要原因。如1名低年資的護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，憑著想向?qū)⒁淹Ｖ? d的冬眠Ⅱ號(hào)再次給患者肌注，雖然沒(méi)造成不良反應(yīng)，家屬也未追究，但這足以說(shuō)明護(hù)士制度執(zhí)行不嚴(yán)，缺乏責(zé)任心。又如1名實(shí)習(xí)護(hù)生在沒(méi)有帶教老師的指導(dǎo)下，將402-1床的血漿給402-3床換上，造成患者死亡，引起重大醫(yī)療糾紛。

醫(yī)生隨意指導(dǎo)，實(shí)習(xí)醫(yī)生幫助患者造成損傷而引起糾紛。如1例28歲男患，因車禍第6脊髓離斷致高位截癱入院，該患者230斤，第3天主任查房時(shí)指導(dǎo)家屬給患者臥硬板床，把防壓瘡的氣墊撤掉，實(shí)習(xí)醫(yī)生又幫助患者家屬將頸托墊于臀下，2 h后護(hù)士給其翻身發(fā)現(xiàn)頸托時(shí)，局部組織已經(jīng)缺血，造成壓瘡，引起重大醫(yī)療糾紛。

2.5 護(hù)患溝通障礙

護(hù)士是患者最直接的接觸者，少數(shù)患者及家屬對(duì)護(hù)理人員缺乏基本的理解與尊重。神經(jīng)外科患者大部分來(lái)自農(nóng)村，語(yǔ)言溝通障礙，護(hù)士缺乏理論知識(shí)，解釋工作不到位，以致在就醫(yī)過(guò)程中任何環(huán)節(jié)上的服務(wù)不周，常把護(hù)士作為發(fā)泄對(duì)象，這也是護(hù)患糾紛上升的重要原因。也有個(gè)別患者及家屬不講就醫(yī)道德，受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使找各種理由鬧糾紛。如1例輸液患者家屬，自行將維生素B12加入即將點(diǎn)完的甘露醇液體中，護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液調(diào)解夾關(guān)閉，5 mL余液變成粉紅色，護(hù)士了解藥物變色的經(jīng)過(guò)時(shí)，家屬說(shuō)：“快點(diǎn)完時(shí)發(fā)現(xiàn)變色，你放心未點(diǎn)到我父親體內(nèi)”。隨后要求醫(yī)院給予經(jīng)濟(jì)賠償。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)

對(duì)年資低和輪科護(hù)士（共13名），護(hù)士長(zhǎng)每周三14：00～15：30講課，根據(jù)科室基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，講解理論、示范操作、逐一考核，達(dá)到優(yōu)質(zhì)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。

利用早、晚床頭交接班重點(diǎn)講解個(gè)案護(hù)理，糾正護(hù)理查房中存在的問(wèn)題，對(duì)患者家屬提出的問(wèn)題給予滿意的回答，如患者應(yīng)該吃什么？什么時(shí)間開始活動(dòng)？

技術(shù)指導(dǎo)老師每月考核護(hù)士技術(shù)操作一項(xiàng)，對(duì)操作分?jǐn)?shù)低的護(hù)士，一對(duì)一的指導(dǎo)直到90分以上為止。

每月由護(hù)師組織護(hù)理大查房一次，根據(jù)臨床特殊病例，護(hù)師組織幾名護(hù)士分頭準(zhǔn)備，結(jié)合患者以幻燈片的形式講解，然后討論，既鍛煉了護(hù)士們的組織、自學(xué)的能力，也提高了業(yè)務(wù)水平、觀察患者病情、解決問(wèn)題的能力。

組織護(hù)師以上人員參加省、內(nèi)外的學(xué)術(shù)活動(dòng)，使護(hù)士們了解自己的水平，不斷制定前進(jìn)的方向。送護(hù)士到先進(jìn)的醫(yī)院進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，回到科室指導(dǎo)工作。

3.2 合理收費(fèi)

為減少醫(yī)療費(fèi)用引發(fā)的糾紛，筆者所在科室實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用的明確標(biāo)價(jià)，對(duì)于特殊用藥、檢查或使用貴重儀器時(shí)，向患者及家屬解釋，征得簽字同意后才執(zhí)行，如拒絕，應(yīng)在病歷上記錄并讓患者或家屬簽字并注明時(shí)間。

每區(qū)建立計(jì)費(fèi)本，每班用完的物品由基礎(chǔ)護(hù)士與家屬和對(duì)，家屬簽字后，由辦公室護(hù)士劃費(fèi)。

責(zé)任護(hù)士發(fā)放一日清單，如患者有疑問(wèn)隨時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)或辦公護(hù)士查詢核對(duì)，讓患者明明白白看病，清清楚楚花費(fèi)。

3.3 改善服務(wù)態(tài)度

使用文明用語(yǔ)，做到文明禮貌、舉止端莊、語(yǔ)言親切、穩(wěn)妥，積極主動(dòng)地與患者溝通交流，耐心、細(xì)致地解答患者的疑問(wèn)，做每項(xiàng)護(hù)理，都要給患者講清治療目的、藥物的副作用、用藥后的注意事項(xiàng)，使患者有一定的思想準(zhǔn)備。并以實(shí)際行動(dòng)來(lái)打動(dòng)他們，以取得患者及家屬的配合、理解，使之產(chǎn)生安全感、信任感。提倡“以心換心”的服務(wù)理念，無(wú)論做什么都要換位思考。提倡親情稱呼，一聲“爺爺您晚上睡得好嗎？阿姨昨晚您護(hù)理的奶奶呀！您辛苦了，今天我白班，有事您找我，一會(huì)我來(lái)幫您給奶奶翻身”，會(huì)緩解很多的不足之處。

3.4 學(xué)習(xí)法律知識(shí)

科室定期組織學(xué)習(xí)法律知識(shí)相關(guān)條文，把《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為每年的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核計(jì)劃之一，引導(dǎo)廣大護(hù)理人員學(xué)法、懂法、知法、依法行護(hù)。制訂“護(hù)理糾紛處理應(yīng)急預(yù)案”，使大家不斷掌握有關(guān)的法律知識(shí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，更能運(yùn)用法律知識(shí)處理護(hù)患矛盾，減輕矛盾的激化，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.5 加強(qiáng)護(hù)患溝通

每張病床都有固定護(hù)理人員管理，負(fù)責(zé)患者的健康教育，掌握患者醫(yī)療護(hù)理情況及家庭狀況。主動(dòng)與患者及家屬溝通，制定神經(jīng)外科健康教育宣傳板；藥物、飲食、康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)以文件夾固定在床頭；并以誠(chéng)相待，取得他們的信賴。有時(shí)患者對(duì)醫(yī)療不滿意時(shí)，一句生硬的話，可以成為患者及家屬情緒爆發(fā)的導(dǎo)火索，引起醫(yī)護(hù)糾紛，因此，護(hù)士也必須加強(qiáng)自身修養(yǎng)，為患者提供人性化服務(wù)，減少護(hù)患糾紛[5-6]。

4 小結(jié)

神經(jīng)外科作為醫(yī)院的高風(fēng)險(xiǎn)科室，護(hù)理人員在樹立法律意識(shí)、加強(qiáng)法制觀念的同時(shí)，提高業(yè)務(wù)能力，提高護(hù)理質(zhì)量，完善操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度，使護(hù)理人員掌握一定的語(yǔ)言技巧后，才能減少護(hù)患糾紛的發(fā)生，取得更好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

[1]石俊華.醫(yī)事法學(xué)[M].成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2004：441-443.

[2]張順香.從高風(fēng)險(xiǎn)病房看護(hù)士與法[J].吉林醫(yī)學(xué)，2004，25（7）：88.

[3] 李燕，劉如南，于海燕.神經(jīng)外科護(hù)士心理健康影響因素的分析及對(duì)策[J].中華臨床醫(yī)藥與護(hù)理，2006，9（10）：5.

[4] 張昆梅.在職護(hù)士掌握法律知識(shí)現(xiàn)狀的調(diào)查及建議[J].護(hù)理管理雜志，2004，4（12）：1516.

[5] 王虎娥.護(hù)患糾紛發(fā)生的原因及防范對(duì)策[J].護(hù)理研究，2008，22（5C）：1392-1393.

[6] 孫玉英.溝通障礙導(dǎo)致護(hù)患糾紛的原因及防范措施[J].護(hù)理研究，2008，22（3C）：826-827.