喬 兵 張秉宏 王斌榮

山西省朔州市平魯區(qū)人民醫(yī)院骨科，山西朔州 036800

小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷常常導(dǎo)致脛腓骨粉碎骨折、缺損、小腿皮膚軟組織缺損以及合并脛前后血管的損傷，對(duì)這些復(fù)雜病例一直缺乏有效的治療手段，隨著顯微外科技術(shù)與外固定技術(shù)的發(fā)展和外固定材料的完善，自2001年起，筆者采用顯微外科技術(shù)與外固定技術(shù)相結(jié)合的方法治療上述組織損傷13例，獲得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

本組13例患者中男10例，女3例，年齡19～52歲，平均35.5歲，全部患者為外傷所致，包括車禍、砸壓傷等，所有患者均有脛腓骨骨折，按Gustilo骨折分型：ⅢB型10例，ⅢC型3例。ⅢB型是指脛骨粉碎伴局部軟組織廣泛缺損，而ⅢC型除廣泛軟組織缺損外還伴有小腿主干血管的損傷，需進(jìn)行肢體血管重建。骨折部位：脛骨上端5例、中端4例、下端3例，其中合并有脛前、后血管損傷者3例，小腿脛骨與皮膚軟組織同時(shí)缺損者2例，余患者脛腓骨骨折合并小腿軟組織不同程度的缺損。

2 治療方法與結(jié)果

本組13例患者小腿骨折均行Bastiani單邊多功能外固定[1]，開放性骨折在徹底清創(chuàng)后，先行骨折初步復(fù)位，以確定鋼釘?shù)钠矫妫_定平面后于脛骨骨折兩端各置2枚帶螺紋的固定鋼釘，上固定的位置在小腿前內(nèi)側(cè)，各釘相互平行并與骨面相垂直，上釘后安裝Bastiani固定器，并將其置放皮膚外2～4 cm處，骨折復(fù)位后，鎖定Bastiani固定器。有3例腘血管于分出脛前、后動(dòng)脈處前1 cm左右斷裂，急診予以血管移植修復(fù)，通血后行小腿筋膜室減壓，經(jīng)換藥植皮后創(chuàng)面愈合；2例因有骨缺損，上外固定后Ⅰ期行帶旋髂深血管髂骨皮瓣移植[2]，皮瓣切取最大范圍約10 cm×8 cm，髂骨瓣范圍6 cm×4 cm；1例患者小腿中遠(yuǎn)段及跟后部皮膚損傷，脛后血管嚴(yán)重?fù)p傷。先用健側(cè)小腿脛后血管橋接股前外側(cè)皮瓣游離較移植覆蓋小腿中遠(yuǎn)端及跟后部皮膚缺損，之后用外固定器技術(shù)固定雙小腿，傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后4周斷蒂，并去除外固定器，余患者采用帶隱神經(jīng)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿下段內(nèi)側(cè)皮膚缺損1例，游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損6例。術(shù)后所有患者不加用其他形式的外固定，予以抗炎治療，傷口大部分Ⅰ期愈合，術(shù)后2周開始功能鍛煉，定期X線片，調(diào)整Bastiani器，糾正骨折的移位或成角，骨折臨床愈合后囑患者增加患肢的負(fù)重量，骨牢固愈合后拆除Bastiani器。

3 討論

脛腓骨骨折是四肢最常見的骨折，由于交通事故、壓砸傷等高能量直接暴力損傷的增多，其骨折多傾向于開放性、粉碎性，并且常常合并有小腿軟組織的缺損，及小腿主干血管的損傷，因其不但有骨折復(fù)位固定而且還有血管的修復(fù)、合理的創(chuàng)面覆蓋以及重建后肢體功能恢復(fù)等諸多問題，對(duì)治療技術(shù)要求更高。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，特別是顯微解剖的深入研究，為四肢軟組織及骨缺損的修復(fù)提供了更多可供利用的供區(qū)，臨床醫(yī)生可根據(jù)組織缺損的情況，有更多機(jī)會(huì)選擇合適的組織瓣進(jìn)行移植，使過去許多面臨截肢的患者獲得了修復(fù)的可能。雖然顯微外科手術(shù)能解決軟組織缺損或活骨移植等困難，但是不能維持骨折的穩(wěn)定性，難以使骨折愈合和功能恢復(fù)，內(nèi)固定與外固定可以達(dá)到較堅(jiān)強(qiáng)的固定，其傳統(tǒng)的固定方法有兩種：一是用鋼板、髓內(nèi)針、鋼絲等內(nèi)固定，二是用石膏等材料外固定。這兩種方法各有其弊端，內(nèi)固定術(shù)后存在感染、鋼板外露、骨膜剝離過多致骨不連等問題，石膏外固定則存在固定不牢靠、換藥不方便、關(guān)節(jié)僵硬等缺點(diǎn)，對(duì)于同時(shí)合并有軟組織缺損、血管損傷的病例，以上兩種固定方法并不十分理想。因此，如何在處理脛腓骨折合并軟組織損傷中做到既穩(wěn)固的固定，又對(duì)局部血供和成骨干擾小，以及組織移植后便于觀察、護(hù)理是醫(yī)務(wù)工作者追求的目標(biāo)。外固定器的應(yīng)用在很大程度上補(bǔ)充了上述兩種傳統(tǒng)方法的不足[3]。

骨外固定器治療骨折是介于手術(shù)與非手術(shù)之間的治療方法，相比于鋼板固定，它是一種有限的“彈性固定”，應(yīng)力效應(yīng)得到降低，甚至消除。本組病例輔助使用外固定器治療骨折創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)骨折端血循環(huán)影響輕，維持骨折的整體穩(wěn)定，不強(qiáng)調(diào)使骨折的碎片復(fù)位，應(yīng)力阻擋小，去除方便[4]，以及便于傷口處理和觀察皮瓣血液循環(huán)情況，可早期進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

Bastiani固定器結(jié)實(shí)而輕巧，骨折兩端從加壓與撐開裝置很強(qiáng)，固定牢靠可靠，可早期負(fù)重活動(dòng)且該裝置的鋼釘帶有螺紋，固定于骨質(zhì)內(nèi)牢固不易滑出，使固定效果更加可靠。

本組有2例合并小腿主干血管損傷的患者進(jìn)行血管移植修復(fù)后預(yù)防性小腿筋膜間隙室減壓及1例健小腿血管橋接皮瓣修復(fù)小腿軟組織缺損患者[5]，用外固定器固定兩小腿還具有換藥方便，固定體位舒適的便利[6]。

顯微外科與外固定技術(shù)結(jié)合治療小腿骨折合并有軟組織缺損、主干血管的損傷具有互相促進(jìn)、互相彌補(bǔ)的作用，其結(jié)果顯示有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[7]。本研究獲得了較好的效果，但是須同時(shí)掌握顯微外科技術(shù)與骨外固定技術(shù)，并較熟練后才能開展，以免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)和失敗。

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