宋光耀 李東旺 楊 明 李成學(xué) 王波濤 李建紅 張 虹 付林波 王 輝

安陽(yáng)鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院，河南安陽(yáng)455004

近年來(lái)，隨著新的、更細(xì)、更強(qiáng)支撐、更大腔導(dǎo)管的出現(xiàn)及圍術(shù)期抗栓治療的加強(qiáng)，冠心病介入治療的入路也逐漸趨向于橈動(dòng)脈?；鶎俞t(yī)院介入醫(yī)生技術(shù)逐漸提高，日漸成熟，使用橈動(dòng)脈逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)途徑。筆者所在科室2008年8月～2010年12月經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入檢查及治療患者100例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者100例，其中男65例，女35例，年齡35～75歲，平均55歲，其中急性心肌梗死20例，不穩(wěn)定型心絞痛60例，穩(wěn)定型心絞痛20例，所有患者Allen試驗(yàn)正常。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，手腕過(guò)伸，腕部墊高，手臂無(wú)需外展，通常以橈骨莖突近心端1～2 cm處為穿刺點(diǎn)，但因人而異，總之理想的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇橈動(dòng)脈走行較直且搏動(dòng)較強(qiáng)的部位，1%利多卡因局麻，穿刺針進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走行一致，以30～45°進(jìn)針，常規(guī)置入6F鞘管，造影常規(guī)選用5F多功能導(dǎo)管，0.035英寸超滑J型導(dǎo)絲，必要時(shí)改用Judkins或Amplatz導(dǎo)管，PCI時(shí)常規(guī)選用 6F JL（3.5～4.0）JR（3.5～4.0）或 EBU（3.5～3.75），AL（0.75～1.0）指引導(dǎo)管，單純?cè)煊靶g(shù)后即刻拔除鞘管，PCI術(shù)后保留鞘管2 h后拔除鞘管，以自制無(wú)菌紗布卷加壓包扎，每2小時(shí)松解1次，6 h后完全放松。

2 結(jié)果

100例患者中90例手術(shù)成功；10例未成功，其中2例穿刺不成功，4例穿刺成功但導(dǎo)絲不能順利送入血管，4例橈動(dòng)脈痙攣，經(jīng)過(guò)解痙處理導(dǎo)管仍不能送入。6例患者改為左橈動(dòng)脈成功，4例患者改為右股動(dòng)脈成功。術(shù)中共發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣8例，4例撤出導(dǎo)管后停止操作10 min并應(yīng)用硝酸甘油和異搏定后好轉(zhuǎn)，4例無(wú)好轉(zhuǎn)，改為其他途徑；前臂血腫2例；術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞2例；鎖骨下動(dòng)脈夾層1例。

3 討論

經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入檢查和治療是經(jīng)典途徑，還包括尺動(dòng)脈和肱動(dòng)脈途徑，20世紀(jì)80年代后期的最初報(bào)道證實(shí)了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的可行性和安全性[1]。近10年來(lái)由于強(qiáng)化抗血栓治療，PCI血栓并發(fā)癥顯著減少，而股動(dòng)脈穿刺部位相關(guān)的出血并發(fā)癥卻顯著增加，研究證明 PCI術(shù)后出血并發(fā)癥與嚴(yán)重臨床事件（包括死亡）的高發(fā)生率有關(guān)。由于橈動(dòng)脈周圍缺少較大靜脈，動(dòng)靜脈瘺風(fēng)險(xiǎn)較低，而在腕關(guān)節(jié)之前3～5 cm的遠(yuǎn)端部分變得表淺、可及，此處可作為穿刺部位，星狀橈神經(jīng)在此部位變向，不易造成穿刺相關(guān)的神經(jīng)損傷，由此解剖特點(diǎn)，經(jīng)橈動(dòng)脈PCI是安全的[2]。與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可使穿刺部位并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低89%[3]，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑是控制出血并發(fā)癥和改善PCI術(shù)后臨床結(jié)局的最容易、最安全、效價(jià)比最大的方法，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺部位易止血，患者更舒適，術(shù)后活動(dòng)快，住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，門(mén)診患者亦可行。雖然與股動(dòng)脈相比，橈動(dòng)脈穿刺部位顯得更難，但經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，經(jīng)橈動(dòng)脈手術(shù)成功率實(shí)際上與經(jīng)股動(dòng)脈相同，并且無(wú)嚴(yán)重穿刺部位并發(fā)癥，本組中2例患者前臂血腫均于術(shù)后3～5 d完全消失，分析可能與導(dǎo)絲誤入橈動(dòng)脈細(xì)小分支，血管破裂有關(guān)，也可能與導(dǎo)管操作中直接損傷橈動(dòng)脈壁有關(guān)；1例鎖骨下動(dòng)脈夾層，為逆行，程度輕，不影響血流，則是由于血管過(guò)度彎曲，導(dǎo)絲在同一部位反復(fù)推送造成；2例無(wú)癥狀橈動(dòng)脈閉塞，可能與橈動(dòng)脈直徑小，鞘管相對(duì)較粗，糖尿病及同一穿刺部位重復(fù)操作有關(guān)[4-5]，術(shù)后10例患者不成功的原因分別是：①穿刺未能成功；②穿刺成功后導(dǎo)絲不能順利送入血管；③橈動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)絲、導(dǎo)管推送受阻等。

細(xì)節(jié)決定成敗，以上問(wèn)題大多發(fā)生在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的初始階段，隨著手術(shù)熟練程度的增加及對(duì)各種意外情況的準(zhǔn)確預(yù)見(jiàn)，特別是手術(shù)過(guò)程中細(xì)節(jié)的處理，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺部位并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。諸多細(xì)節(jié)，譬如：①穿刺前墊高腕部更好地暴露橈動(dòng)脈；②穿刺點(diǎn)選擇并非越靠近腕橫紋越好，而是盡量選擇走行較直且搏動(dòng)較好的部位；③局部麻醉時(shí)要沿橈動(dòng)脈走行，進(jìn)針不宜過(guò)深，避免誤傷橈動(dòng)脈；④在全程透視下送入超滑J型導(dǎo)絲，避免誤入分支血管；⑤導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈有困難時(shí)，可囑患者深吸氣則順利通過(guò)；⑥撤出導(dǎo)管時(shí)送入導(dǎo)絲以便把彎曲的導(dǎo)管頭盡量拉直，避免損傷血管；⑦操作導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌粗暴，避免誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣，甚至導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂等。

在很多中心，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑已經(jīng)成為首選方法?？傊?，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療損傷小、痛苦輕、微創(chuàng)、安全。

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