周 哲 周明祎 劉 放

（1.沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院肛腸外科，遼寧沈陽(yáng) 110101；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧沈陽(yáng) 110101；3.遼寧省腫瘤醫(yī)院大腸外科，遼寧沈陽(yáng) 110042）

伴有糖尿病的患者，尤其老年患者行外科手術(shù)時(shí)易出現(xiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)將筆者對(duì)老年糖尿病患者施行大腸癌手術(shù)的圍手術(shù)期處理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年9月～2010年9月筆者所在醫(yī)院收治老年大腸癌患者680例，其中伴糖尿病者34例，占5%。其中男27例，女7例，年齡60～82歲，平均71歲。病程：自發(fā)病到就診時(shí)間3個(gè)月～3年，平均9個(gè)月。糖尿病患者中右半結(jié)腸癌8例，左半結(jié)腸癌11例，直腸癌14例，肛管癌1例。Dukes A期4例、B期12例、C期16例、D期2例。病理類(lèi)型：腺癌33例，鱗癌1例。伴心腦血管病6例。34例均確診為2型糖尿病，發(fā)現(xiàn)癌腫前已確診為糖尿病12例，其他均為術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。入院時(shí)空腹血糖值7.8～9.0mmol/L 9例，9.1～11.1mmol/L 8例，11.2～15.4mmol/L 10例，15.5～20.2mmol/L 3例，尿糖陽(yáng)性4例。根治性切除28例，其中右半結(jié)腸切除8例，左半結(jié)腸切除及Dixon 14例，Miles術(shù)6例。姑息性切除3例，單純腸造口1例，Hartmann術(shù)1例，短路術(shù)1例。

1.2 處理方法

術(shù)前3d左右腸道準(zhǔn)備禁食，輸液時(shí)改普通胰島素靜滴，胰島素與糖的比例以(1～2)u∶(5～7)g為宜，控制血糖在8.3～13.9mmol/L，摸清機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性和血糖波動(dòng)范圍，根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)其用量，確定胰糖比，為術(shù)中術(shù)后使用胰島素提供參考。術(shù)前1d預(yù)防性應(yīng)用抗生素；血糖未得到良好控制的患者，則暫緩手術(shù)。術(shù)前全面了解患者心、肝、腎、肺功能、電解質(zhì)平衡及有否其他并發(fā)癥，并使血漿白蛋白在35g/L，血紅蛋白在90g/L以上。術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，通常給予林格氏液和葡萄糖，調(diào)整輸液速度，普通胰島素從專(zhuān)有通道滴入，以免影響效價(jià)，選擇對(duì)糖代謝影響小的麻醉藥。術(shù)后胰島素用量要較術(shù)前用量增大一倍左右，3d后胰島素用量應(yīng)逐漸減量至術(shù)前水平（1周左右），以防發(fā)生低血糖。腸道功能恢復(fù)后，應(yīng)盡早給予糖尿病飲食，停止補(bǔ)糖，輸液減量。同時(shí)需將靜脈滴注的胰島素改為皮下6h一次，進(jìn)食后漸改口服降糖藥。監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，尿糖陰性及（＋）者不用胰島素，尿糖每增加 一個(gè)加號(hào)按5個(gè)單位普通胰島素的計(jì)量追加，使尿糖低于（++）。

2 結(jié)果

圍手術(shù)期血糖控制滿意，無(wú)低血糖及酮癥酸中毒發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生3例，其中切口感染1例，肺部感染1例，結(jié)腸吻合口瘺1例，均臨床治愈。術(shù)后無(wú)死亡病例。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證選擇

大腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，首選治療仍是手術(shù)。老年糖尿病多屬于2型糖尿病，心血管及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多且嚴(yán)重，高滲昏迷病死率高，增加了手術(shù)危險(xiǎn)。這些患者雖心電圖正常，但在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下血糖進(jìn)一步升高卻可誘發(fā)心肌梗死或心衰及腦血管意外。術(shù)前仔細(xì)檢查心腦血管及肝腎功能，以防心腦血管意外及肝腎衰竭。臨床觀察只要心肺功能可耐受開(kāi)腹者，術(shù)前血糖控制在6.1～10.0mmol/L均可手術(shù)。

3.2 圍術(shù)期處理

老年大腸癌伴糖尿病者應(yīng)重視術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后管理，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)糖尿病的處理。圍術(shù)期最理想的結(jié)果是將血糖控制在6.1～10.0mmol/L，血糖4.5～14.5mmol/L是圍術(shù)期“可允許范圍”，而3.0～20.0mmol/L是圍術(shù)期“最大允許范圍”，低于或高于此值均具有危險(xiǎn)[1]。術(shù)中術(shù)后最大的危險(xiǎn)是低血糖，當(dāng)血糖低于1.3mmol/L時(shí)，死亡率高達(dá)100%。對(duì)老年患者不宜使用大劑量磺脲類(lèi)降糖藥，慎用雙胍類(lèi)降糖藥，防止乳酸性酸中毒。另外，老年患者常服用多種藥物，如保泰松、消炎痛等，可增加磺脲類(lèi)藥物（優(yōu)降糖除外）的降糖作用，心得安由于抑制兒茶芬胺的胰高血糖素的作用可引起低血糖。圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)控血糖變化，及時(shí)調(diào)整普通胰島素的用量。通過(guò)控制飲食、口服降糖藥或使用胰島素，使血糖穩(wěn)定在13mmol/L以下。

3.3 血糖水平與愈后關(guān)系

糖尿病患者免疫功能低下，加之高糖有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，故易發(fā)生切口、腹腔、肺及泌尿系等感染。因血管神經(jīng)病變及纖維母細(xì)胞功能變化，肉芽生成減少，易使切口不愈合或裂開(kāi)及腸道吻合口瘺[2]，控制糖尿病是手術(shù)成功的關(guān)鍵，普通胰島素是防止術(shù)中術(shù)后高血糖和酮癥的有效手段。術(shù)前腸道準(zhǔn)備禁食輸液時(shí)確定胰糖比，術(shù)后胰島素用量經(jīng)臨床觀察一般要較術(shù)前用量增大一倍左右。3d后胰島素用量應(yīng)逐漸減量至術(shù)前水平（1周左右），以防發(fā)生低血糖。此期如果胰島素用量反而增加，需考慮有嚴(yán)重感染的可能，應(yīng)仔細(xì)查找加以控制[3]。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行床邊血糖監(jiān)測(cè)，從而更好的控制血糖，術(shù)后早期胰島素管理最安全有效的方式是靜脈用藥。

3.4 防止并發(fā)癥

術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，注意心肺功能。密切觀察患者有無(wú)低血糖及高滲昏迷的發(fā)生。保持腹引管通暢，叩背排痰，早期離床活動(dòng)。手術(shù)后患者處于饑餓狀態(tài)下，體內(nèi)的脂肪和蛋白質(zhì)分解，酮體產(chǎn)生增多，易合并酮癥酸中毒。因此術(shù)后給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的恢復(fù)非常重要，我們通常給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（T P N），按105～126 k J/（k g·d），糖∶脂為（1～2）∶1，熱∶氮為630kJ∶1g氮，糖∶RI為4∶1（有的患者可用到2∶1），糖尿病患者術(shù)后每日補(bǔ)糖不應(yīng)少于150g，并補(bǔ)充足量維生素，尤其是維生素C[4]。每日測(cè)血糖，根據(jù)測(cè)定值調(diào)整RI的用量，使患者尿糖保持在±～＋＋。在病情允許的情況下盡早過(guò)渡到胃腸道營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)調(diào)整靜脈營(yíng)養(yǎng)及胰島素用量。監(jiān)測(cè)血生化離子及血?dú)夥治觯⒁饧m正水電解質(zhì)及酸堿失衡，避免以低鉀為主的各種水電解質(zhì)紊亂發(fā)生。感染是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素十分重要。筆者研究發(fā)現(xiàn)，隨著血糖水平的增高，手術(shù)并發(fā)癥及病死率均逐漸上升。糖尿病患者一旦發(fā)生吻合口漏，應(yīng)盡早行結(jié)腸造口，以免加重患者的應(yīng)激狀態(tài)，使血糖及感染難以控制，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

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