束 穎 高富杰

（河南省周口市中心醫(yī)院急診科，河南周口 466000）

筆者所在醫(yī)院2004年1月～2010年12月共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并中間綜合征（IMS）患者48例，現(xiàn)將診治情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例患者中男21例，女27例；年齡12～76歲，平均年齡（35.52±13.70）歲。

1.2 毒物的種類及劑量

甲拌磷23例，樂果5例，對硫磷5例，敵敵畏5例，氧化樂果5例，馬拉硫磷2例，辛硫磷2例，馬拉氧磷1例。服毒量：50～450mL，平均（100±25）mL。服毒至入院時間30min～3h。由外院轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院的患者21例。

1.3 癥狀與體征

48例患者入院時均有明顯的膽堿能危象，膽堿酯酶活力檢測為0～5U（紙片法）。經(jīng)洗胃、導(dǎo)瀉，應(yīng)用阿托品及氯解磷定治療后意識轉(zhuǎn)清，膽堿能危象消失，達(dá)阿托品化。在維持量阿托品治療過程中，6例患者出現(xiàn)一過性頸部、四肢無力，呼吸困難；42例患者分別于中毒后第1～8天出現(xiàn)嘆氣樣呼吸困難、紫紺、肌無力，30min～2h內(nèi)因呼吸肌麻痹出現(xiàn)呼吸停止。其中中毒第1天發(fā)生呼吸麻痹16例，第2天12例，第3天10例，第4天6例，第5天及第8天各2例。動脈血氣分析均示不同程度的低氧血癥，呼吸停止前的血氣分析：pH（7.250±0.057），PaO2（48±7）mmHg，PaCO2（50±14），HCO3-（23.4±3.5）mmol/L。在治療過程中并發(fā)中毒性心肌炎18例，肺部感染28例，休克6例，心臟驟停4例。

1.4 IMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

（1）急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在急性期經(jīng)救治后膽堿能危象消失，第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)支配的肌肉（包括呼吸肌）發(fā)生肌無力和麻痹的表現(xiàn)，大多在病程的1～4d發(fā)生；（2）阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑無明顯療效，呼吸肌麻痹主要靠呼吸機(jī)輔助呼吸；（3）本病經(jīng)及時治療后一般在3～20d恢復(fù)，排除膽堿能危象及其他原因?qū)е碌暮粑ソ摺?/p>

1.5 治療

本組48例呼吸肌麻痹患者，在呼吸停止前或呼吸停止后即刻行經(jīng)口氣管內(nèi)插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)治療時間46～620 h，平均（170±95）h，其中27患者做氣管切開，8例改為經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。其他治療：每日血液灌流1次，連續(xù)灌流3～6d。一旦確診IMS，突擊劑量應(yīng)用氯解磷定，每小時肌肉注射氯解磷定1g，連續(xù)3次；每2小時肌肉注射1g，連續(xù)3次；而后每3小時肌肉注射1g，直至24小時。24h后每4～6h肌肉注射1g，連用2～3d，抗膽堿藥物按當(dāng)時患者所需維持量給藥。綜合支持療法：糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，維持循環(huán)功能，防止繼發(fā)感染，加強營養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

48例患者搶救成功42例，成功率為87.5%，死亡6例，病死率為12.5%。死于ARDS2例，休克1例，MODS 2例，心臟驟停1例。膽堿酯酶活力恢復(fù)正常（＞30U）時間5～35d，平均（13.65±2.5）d。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后1～5d（個別病例發(fā)生在第8d）急性期經(jīng)救治后，膽堿能危象消失，意識清醒或未清醒；第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)支配的肌肉（包括呼吸?。┌l(fā)生肌無力和麻痹，出現(xiàn)睜眼困難、眼球活動受限、復(fù)視、聲音嘶啞、吞咽困難、抬頭無力、胸悶及呼吸困難等，若不及時搶救最終因呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡[2]。IMS的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚[3]，一般認(rèn)為是有機(jī)磷農(nóng)藥排除延遲，在體內(nèi)再分布或解毒藥用量不足，使膽堿酯酶長時間受到抑制，蓄積于突觸間隙內(nèi)高濃度乙酰膽堿持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體并使之失效，導(dǎo)致沖動在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻。IMS在預(yù)防和治療上應(yīng)抓如下幾點：（1）早催吐、早徹底洗胃、早導(dǎo)瀉、早血液灌流；（2）快速達(dá)到并維持阿托品化，足量使用氯解磷定；（3）一旦出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降90%以下及時插管使用呼吸機(jī)[5]，不必等待血器分析結(jié)果；（4）加強氣道管理，經(jīng)口一氣管插管時間一旦超過一周不能脫機(jī)者，原則上改為經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開，便于氣道管理，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生；（5）重視發(fā)生IMS后突擊劑量使用氯解磷定；（6）加強腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，早進(jìn)食，提高患者抵抗力。（7）呼吸平穩(wěn)及血氣分析正常后及早脫機(jī)拔管；（8）及時處理中毒性心肌損害、肝損害、腎損害、肺部感染等并發(fā)癥。

[1] 王一鏜. 急診醫(yī)學(xué)[M]. 北京：清華大學(xué)出版社，2008：1246-1248.

[2]何耀軍. 重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并中間綜合征18例分析[J]. 哈爾濱醫(yī)藥，2002，22（5）：85.

[3]徐麗華，王麗輝. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒110例臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)論壇雜志，2005，26（17）：88-89.