孫洪波

（遼寧省丹東市中心醫(yī)院骨科，遼寧丹東 118000）

Pilon骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在治療上要求較高，不恰當(dāng)?shù)奶幚沓?dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損?，F(xiàn)對筆者所在醫(yī)院2005年1月～2010年10月手術(shù)治療復(fù)雜Pilon骨折36例患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例患者，男24例，女12例；年齡19～63歲，平均34歲；車禍12例，高處墜落傷18例，其他6例；Ⅱ型17例，Ⅲ型19例。

1.2 治療方法

根據(jù)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及斜位片或CT三維重建行骨折分型，選擇入路和內(nèi)固定方法。一般不急診手術(shù)，若為開放骨折，則行清創(chuàng)術(shù)，對于軟組織腫脹重，應(yīng)予脫水、跟骨牽引，待消腫后二期手術(shù)。手術(shù)方法：（1）有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架9例。先復(fù)位腓骨，用1/3弧形板或重建板固定，再暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，用克氏針撬撥關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷壓縮，可行植骨，再用螺釘或克氏針有限內(nèi)固定，盡量減少軟組織剝離，使折塊與骨膜和關(guān)節(jié)囊相連，于跟骨穿2枚固定針，脛骨近端穿2枚固定針，用外固定架超踝關(guān)節(jié)固定。（2）切開復(fù)位內(nèi)固定2 7例，方法：先復(fù)位固定腓骨骨折，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端長度，后探查脛骨折端和踝關(guān)節(jié)面，復(fù)位脛骨以及關(guān)節(jié)面的骨折，保持關(guān)節(jié)面平整，重點復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)和后唇骨塊，若干骺端有骨缺損，則需取自體髂骨植骨，后用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、外側(cè)解剖鋼板或重建鋼板固定。術(shù)后常規(guī)消腫及用抗生素治療。術(shù)后2～3d拔引流，堅強(qiáng)固定的病例，術(shù)后即行不負(fù)重下踝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，6～8周后，行踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉，并漸扶拐下地活動，定期復(fù)查，至骨性愈合后方能漸負(fù)重。

2 結(jié)果

36例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均14個月。術(shù)后復(fù)查，Ⅱ型17例均達(dá)解剖復(fù)位，Ⅲ型15例解剖復(fù)位，4例出現(xiàn)≤2mm脛骨關(guān)節(jié)面移位，全部病例均骨性愈合。按Mazur等的踝關(guān)節(jié)功能和癥狀評價，優(yōu)17例、良13例、可4例、差2例，優(yōu)良率83.3%。

3 討論

Pilon骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)面、干骺端骨質(zhì)粉碎，骨折對位差，軟組織損傷重。不恰當(dāng)?shù)奶幚沓３?dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損，治療上要盡量使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

手術(shù)應(yīng)視皮膚和局部軟組織損傷情況選擇手術(shù)時機(jī)。經(jīng)過幾天治療，軟組織腫脹輕，皮膚無張力性水泡，可行手術(shù)。損傷較重，應(yīng)先行消腫和水泡的處理，傷后6～15d軟組織腫脹消退，皮膚皺摺出現(xiàn)后再行手術(shù)。因骨折發(fā)生兩周后，折端血腫機(jī)化，骨痂形成，骨折復(fù)位和固定難度都會增大，故復(fù)雜Pilon骨折盡量在兩周內(nèi)手術(shù)。治療的關(guān)鍵是骨折的分類，應(yīng)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及斜位片或CT掃描。

治療Pilon骨折原則[1]：重建腓骨，重建脛骨關(guān)節(jié)面，骨缺損的骨移植，支持鋼板的支撐。腓骨骨折的復(fù)位較重要。脛骨關(guān)節(jié)面的修復(fù)、有效的維持復(fù)位或重建是治療重點。因Pilon骨折常軟組織損傷嚴(yán)重，為避免皮膚壞死、內(nèi)固定外露、傷口感染等并發(fā)癥，減少軟組織的剝離加內(nèi)固定植入，選擇應(yīng)用有限切開螺釘或克氏針內(nèi)固定結(jié)合外固定架。但是有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架不易達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，復(fù)位欠缺及內(nèi)固定不牢，難以早期功能鍛煉。切開復(fù)位內(nèi)固定在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，骨缺損用異體骨或自體骨填補(bǔ)，脛腓骨用鋼板堅強(qiáng)內(nèi)固定[2]。

術(shù)中應(yīng)該注意保護(hù)軟組織。Pilon骨折多合并腓骨骨折，應(yīng)先復(fù)位。腓骨骨折的復(fù)位及固定對Pilon骨折有加強(qiáng)作用，且可恢復(fù)肢體長度。為防止皮膚壞死，脛腓兩側(cè)的切口距離應(yīng)≥7cm。自體骨或異體骨移植可促進(jìn)骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性，同時有利于防止關(guān)節(jié)面復(fù)位后再塌陷，切口如果張力過大，應(yīng)先閉合內(nèi)側(cè)脛骨切口，腓側(cè)切口可延期閉合。

Pilon骨折并發(fā)癥較多，早期主要是皮膚壞死、傷口閉合困難、感染。對張力高的切口不能強(qiáng)行縫合，宜作減張縫合。對局部皮膚壞死宜早期切除，盡早作皮瓣移植以覆蓋創(chuàng)面。晚期并發(fā)癥主要是骨折延遲愈合、不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、慢性骨髓炎等，治療可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉有利于功能恢復(fù)、肢體腫脹消退和骨折的愈合。術(shù)后2d開始踝關(guān)節(jié)被動屈伸，術(shù)后3～4d被動屈伸加主動屈伸。根據(jù)愈合情況決定負(fù)重時間。

總之，Pilon骨折的治療，根據(jù)軟組織損傷程度、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)、采用分期手術(shù)內(nèi)固定結(jié)合外固定等方案，能減少Pilon骨折治療的并發(fā)癥，關(guān)節(jié)面解剖重建的精確度和骨折固定的穩(wěn)定是手術(shù)關(guān)鍵。

[1] 張波，黃雷，王滿宜，等. 脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療[J]. 中華骨科雜志，2001，21（7）：403-407.

[2] Sands A，Grujic L，Byck D，et al. Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced Pilon fracture[J]. Clin Orthop，1998，374：131-137.