雍其川 田發(fā)蓮 王 玲

（解放軍第四醫(yī)院麻醉科，青海西寧 810007）

筆者所在醫(yī)院地處青海高原，所選阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者大都來自海拔3000m以上的草原牧區(qū)，長期的低氧環(huán)境，使患者在生理、病理方面都有很大的改變，對手術麻醉提出了很高的要求。現將2006年3月～2010年12月行手術治療的高原地區(qū)OSAS患者400例的麻醉處理分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

400例患者，其中男340例，女60例；年齡5～15歲68例，16～50歲286例，51～65歲46例；體重25～120kg；ASAⅠ～Ⅲ級。有不同程度的高血壓和心電圖異常者116例，合并糖尿病28例，慢性支氣管炎56例。46例術前不吸氧SpO2＜88%。340例行懸雍垂切除+腭咽弓成形術（UPPP），60例行扁桃體、腺樣體摘除術。所有患者均有5年以上高原生活史。

1.2 麻醉處理

所有患者術前都經過系統(tǒng)的內科治療，盡量改善心血管系統(tǒng)?？垢哐獕核幱弥潦中g當日，血糖控制在150～200mg/ dL左右，吸煙者禁煙兩周，給予抗感染治療，以適應手術和麻醉需要。不合作小兒入室前給予氯胺酮5mg/kg肌注，睡著后進入手術室。所有患者誘導前靜注阿托品0.015～0.020mg/kg，昂丹司瓊0.1mg/kg。地西泮0.15～0.20mg/kg，丙泊酚（廣東清遠嘉博，國藥準字H20051842）3～4mg/kg，芬太尼0.002mg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇東英，國藥準字H20060927）0.15～0.20mg/kg靜脈快速誘導經口彈簧管氣管插管。麻醉維持采用丙泊酚0.08～0.10mg/（kg·min）微量泵靶控輸注，安氟醚間斷吸入，適時給予芬太尼和順式阿曲庫銨靜注。使用麻醉機吸入純氧控制呼吸，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，呼末二氧化碳分壓（PetCO2）控制在35～40mmHg。術中嚴密監(jiān)測HR、BP、SpO2等生命體征，40例患者監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，并硝酸甘油實施控制性降壓。根據患者情況和手術進展，調整給藥速度和劑量。在手術結束前10～20min給予5～20mg地塞米松靜滴。停藥后使用肌松藥拮抗劑，如遇血壓增高、心率增快，及時給予艾司洛爾治療。待患者完全清醒并有吞咽或咳嗽反應拔除氣管導管，帶靜脈止痛泵送入病房。

2 結果

20例特肥胖患者需用纖維支氣管鏡插管，占所有病例的5.0%，其余患者均一次性插管成功。40例術中給予硝酸甘油實施控制性降壓，占所有病例的10.0%。其余患者術中HR、BP、SpO2等生命體征平穩(wěn)。所有患者術后恢復良好，未見麻醉手術并發(fā)癥。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征可發(fā)生于成人和小孩，男女比約為6︰1。其形成原因主要有3個方面：（1）中樞方面的疾病引起；（2）阻塞性方面的疾病引起；（3）混合方面的疾病引起。

OSAS患者睡眠中反復出現低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂，術前多并存血流動力學障礙，是缺血性腦血管病、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等疾病的獨立危險因素。包括持續(xù)性的高血壓、肺動脈高壓、心肌缺血、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎等[1]。OSAS患者圍術期死亡多因麻醉誘導和拔管期處理不當[2]，國外曾報道施行UPPP死亡16例，國內近年也多有死亡報告[3]。高原地區(qū)高寒缺氧，患者術前一般存在低氧血癥，對手術和麻醉的耐受性提出了很高的要求，因此術前氧療、減肥、肺功能的鍛煉及呼吸道預處理尤為重要。要充分考慮困難插管可能性，口咽通氣導管、插管鉗、各種喉鏡和支纖鏡備用。對經鼻腔插管者，應備呋麻液、石蠟油；清醒插管者要備好局麻藥等，此外還應備好一定的特殊藥品。誘導用藥力求效果完善，動作輕柔，導管插入深度要足夠，口腔插管時要達到23～24cm，雙肺聽診一定要到位，注意導管的保護和固定，隨時調整導管深度，防止導管脫出，供氧障礙，出現麻醉意外。手術出血一定要止血徹底，誘導前用足量昂丹司瓊和阿托品保持口咽腔盡量干燥。拔管前一定要反復吸盡口、咽部的分泌物和血液，避免誤吸和氣道堵塞情況的發(fā)生，待患者完全清醒，肌張力基本恢復，呼吸功能恢復良好才能拔管[4]。激素在拔管前分次用，可防止喉頭水腫、氣管、支氣管痙攣（吸痰時既要吸干凈，又要盡量減少刺激）。為更好的暴露術野，防止血壓升高和心率增快，控制出血，術中應根據具體情況酌情使用硝酸甘油和艾司洛爾，實行控制性降壓，以維持生命體征的穩(wěn)定，防止腦血管意外的發(fā)生。術后加強呼吸道護理，防止再度出血，及時解除呼吸道梗阻。

OSAS加病態(tài)肥胖患者，有極高的麻醉和手術風險，其本身就是困難氣道，同時又常常伴有低氧血癥和呼吸中樞敏感性降低等呼吸紊亂問題，合并有循環(huán)方面的異常等，處理該類患者的麻醉時要慎之又慎[5]。術前全面進行評估，術中嚴密監(jiān)測、加強管理、嚴格拔管指征，術后加強護理。防止呼吸循環(huán)并發(fā)癥，解除氣道梗阻，加強氣道管理尤為重要。

[1] Gibson GJ.Obstructive sleep apnoea syndrome：underestimated and undertreated[J].British Medical Bulletin，2005，72：49-65.

[2] 劉洪英，蔡曉嵐，王娟，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者手術治療的麻醉研究[J].山東大學基礎醫(yī)學院學報，2004，18（3）：133-136.

[3] 黃曉愨，李萬輝，呂志剛，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征行全麻手術的風險性[J].重慶醫(yī)科大學學報，2007，32（2）：199-200.

[4] 葉海蓉，尤新民.睡眠呼吸暫停綜合征病人的麻醉[J].國外醫(yī)學：麻醉與復蘇分冊，1998，19：43.

[5] 莊心良，曾因明，陳伯欒.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1185.