徐春礫 王 鵬

（遼寧省盤錦市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧盤錦 124000）

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的75%。隨著對跟骨生物力學、損傷病理機制及治療結(jié)果研究的不斷深入，對跟骨骨折Sanders分類Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折的治療多趨向手術(shù)治療。大量臨床研究顯示，切開復位內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)良率在75%以上，療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[1]。2005年1月～2010年1月筆者所在醫(yī)院采用切開復位跟骨鈦板內(nèi)固定、部分髂骨植骨術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組57例患者，男31例，女26例；年齡16～72歲，平均（31.2±11.5）歲。致傷原因：高處墜落傷42例，擠壓傷15例。均為單側(cè)閉合性骨折。其中合并股骨頸骨折3例，股骨干骨折4例，股骨粗隆間骨折5例，胸腰段椎體骨折8例。所有患者術(shù)前均攝跟骨側(cè)位、軸位片及三維重建螺旋CT檢查。均行切開復位+跟骨鈦鋼板內(nèi)固定，部分患者行植骨術(shù)。所有患者按Sanders分類法[2]，Ⅱ型33例，Ⅲ型18例，Ⅳ型骨折6例。術(shù)后隨訪5個月～5年，平均（14.8±4.7）個月。手術(shù)時間為傷后患肢腫脹消退后4～8d。

1.2 治療方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉和聯(lián)合阻滯麻醉，取側(cè)臥位，患足在上。選擇外側(cè)L形切口，切口取圓弧形，自外踝尖上4cm、腓骨緣后1.5cm始，縱行向下，至底外側(cè)皮膚交接處轉(zhuǎn)向前，達第5跖骨基底上緣。直接切開皮膚、皮下等至骨，保護腓腸神經(jīng)，將骨膜、腓骨肌腱鞘一起向上剝離，顯露跟骨外側(cè)壁，用3枚克氏針分別鉆入腓骨尖、距骨頸及骰骨，向上折彎，“不接觸”牽開切口皮瓣。小剝離器掀開跟骨外側(cè)壁，托起塌陷的距下關(guān)節(jié)面骨折塊。如果多個骨折塊不穩(wěn)定時，可用細克氏針臨時固定。牽引復位跟骨距下關(guān)節(jié)面，并兩側(cè)擠壓跟骨，糾正分離畸形，恢復Bohler’s和Gissane’s角。跟骨外側(cè)壁掀開見骨質(zhì)缺損嚴重的用自體髂，然后選擇鈦鋼板，松質(zhì)骨螺針固定，碘伏沖洗后，另取口置皮片引流，全層縫合。術(shù)后石膏固定并抬高患肢。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)放置皮片引流48h，滲出多者可適當延長；每次換敷料包扎時先以手法從跟骨兩側(cè)向中心略為擠壓，使碎骨片靠攏，然后再行“打包式”的加壓包扎（尤其是皮瓣側(cè)），常規(guī)使用抗生素、脫水劑；14d左右拆線，滲出超過1周者，適當延長拆線時間；抬高患肢，24h后足趾被動活動，48h后趾、腓腸肌主動活動。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪5個月～3年，平均（14.8±4.7）個月。骨折全部愈合，平均愈合時間（2.4±0.3）個月。并發(fā)癥：切口延遲愈合3例，感染及皮膚壞死各2例發(fā)生，畸形愈合2例，距下關(guān)節(jié)炎1例，跟骨痛及跟骨高壓1例。采用Marrgland Foot Score系統(tǒng)[2]進行術(shù)后功能評價：其中優(yōu)34足，良17足，可2足，差4足，優(yōu)良率89.4%。

3 討論

3.1 涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的診斷

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占所有跟骨骨折的70%，多發(fā)生于高處墜落或交通事故，男性青壯年多見，傷后足在數(shù)小時內(nèi)迅速腫脹，皮膚可出現(xiàn)水皰或血皰。關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折后出現(xiàn)跟骨高度喪失，尤其內(nèi)側(cè)壁；跟骨寬度增加；距下關(guān)節(jié)面破壞；外側(cè)壁突起；跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻。故患足常表現(xiàn)為腫脹、足縱弓塌陷或船形足、足跟增寬或伴內(nèi)外翻畸形。X線檢查可見Bohler’s角及Gissane’s角的改變。Bohler’s角變小提示跟骨負重面塌陷，負重線前移，導致扁平足，常產(chǎn)生長距離行走后足部明顯不適。Gissane’s角的變化提示跟距關(guān)節(jié)損傷，由于距下關(guān)節(jié)面積在下肢關(guān)節(jié)面積中面積最小，卻承受最大的壓力，故修復后距下關(guān)節(jié)面的不平整，將導致較早發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.2 手術(shù)治療意義

切開復位可在直觀下復位關(guān)節(jié)面骨塊和跟骨外側(cè)壁，結(jié)合牽引可同時恢復跟骨軸線并糾正短縮和內(nèi)外翻，使用鋼板螺釘達到堅強固定，可使患者早期活動，盡快地恢復足的功能，避免了由于復位不良帶來的各種并發(fā)癥，為廣大學者所接受。張琦等[3]對30例SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折患者采用外側(cè)L型切口入路，開放復位異型鋼板內(nèi)固定，部分Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者自體骨移植。結(jié)果優(yōu)良率為77.6%。認為切開復位異型鋼板內(nèi)固定對Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折療效肯定，部分Ⅲ型、Ⅳ型療效欠佳。Bajammal等[4]研究后指出手術(shù)治療和非治療在功能恢復和疼痛方面沒有明顯區(qū)別，但是手術(shù)治療在回歸工作、足部變形和遠期因并發(fā)癥行關(guān)節(jié)固定術(shù)的幾率方面明顯優(yōu)于后者。本組通過手術(shù)治療跟骨骨折57例，優(yōu)良率為89.4%，傾向SandersⅡ型以上跟骨骨折，有勞動能力者首選手術(shù)治療。因此，對于涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，采用切開復位內(nèi)固定是治療SandersⅡ型以上跟骨骨折的首選。

3.3 涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)指征

根據(jù)骨折的形態(tài)及跟骨側(cè)位、軸位片及三維重建螺旋CT檢查。具備以下條件的可以手術(shù)：（1）跟骨的長度（軸長和水平長）明顯縮短；（2）跟骨的寬度增加lcm；（3）跟骨的高度降低≥2cm；（4）跟骨的Bohler’s角縮小≥15°、消失或反角；（5）跟骨的Gissan’s角縮小≥90°或增大≥130°；（6）跟骨距下關(guān)節(jié)的骨折塊移位≥2mm；（7）跟骰關(guān)節(jié)的骨折塊移位或間隙≥2mm；（8）跟骨骨折伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)或后關(guān)節(jié)面的脫位或半脫位；（9）跟骨外膨明顯影響外踝下腓骨長短肌腱的活動通道；（10）跟骨軸線有明顯的內(nèi)外翻：大部分發(fā)生的是內(nèi)翻。成角≥15°；（11）跟骨粗隆有明顯的外翻。手術(shù)禁忌證：年老體弱，患者存在影響肢體遠端血運和神經(jīng)支配的原發(fā)病者。

3.4 手術(shù)中植骨的問題

關(guān)于植骨問題一直有爭議，Longino等認為術(shù)中不需植骨，骨缺損通常位于中央三角區(qū)，正常情況下，該區(qū)骨小梁稀疏，骨折復位后所遺留的骨缺損完全可以通過血腫的激化成骨完成，但術(shù)后10周應避免負重。對于骨折壓縮復位后造成骨質(zhì)缺損較多，或距下后關(guān)節(jié)面固定到載距突上的長螺釘難以維持復位的后關(guān)節(jié)情況，應進行植骨，這樣既填充骨質(zhì)缺損促進骨折愈合，又達到了支撐塌陷關(guān)節(jié)面的目的。

3.5 涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折術(shù)后的并發(fā)癥

主要并發(fā)癥為術(shù)后創(chuàng)口皮膚壞死及感染。高堂成等[5]隨訪切開復位內(nèi)固定SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折54例患者，提出跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥與跟骨解剖特點和跟骨骨折機制有關(guān)。筆者認為以下措施可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生：（1）皮膚壞死：手術(shù)中不應逐層切開，切口應直達骨膜；切開皮膚，緊貼跟骨外側(cè)壁由下而上骨膜下剝離皮瓣，暴露跟骨外側(cè)面及跟距、跟骰關(guān)節(jié)，將皮瓣向上翻起，用3枚克氏針從皮瓣下分別鉆入腓骨、距骨、骰骨，向上折彎以牽開皮瓣擴大顯露；術(shù)中應微創(chuàng)操作，銳性切割，避免粗暴鈍性剝離；皮膚無張力外翻褥式縫合，術(shù)后放引流條，抬高患肢，及時換藥。（2）感染：跟骨局部軟組織血運差，皮下組織較薄，骨折一般為強大的暴力導致，傷后局部腫脹、淤血易導致骨折術(shù)后感染。嚴格無菌操作，手術(shù)中切口轉(zhuǎn)角成弧形，引流放置在切口兩端，引流時間適當延長，每次換藥后行“打包式”的加壓包扎，防止皮瓣下積液、術(shù)后石膏托制動、紅外線照射等，這些都可以大大降低感染的幾率。涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折57例患者，優(yōu)良率為89.4%，效果明顯?？梢姡婕熬嘞玛P(guān)節(jié)的跟骨骨折經(jīng)手術(shù)切開復位，解剖鈦板內(nèi)固定能獲得較好效果。

[1] 孫永強，和艷紅，魏景梅，等. 跟骨解剖支持板的研究及臨床應用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（7）：542.

[2] Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J]. J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.

[3] 張琦，卜海富，周健，等. 異型鋼板治療有移位的跟骨骨折[J]. 臨床骨科雜志，2009，12（2）：177-178.

[4] Bajammal S，Tornetta P，Sanders D，et al. Displaced intra-articular calcaneal fractures[J]. J Orthop Trauma，2005，19（5）：360.

[5] 高堂成，張春才，張慶宏，等. 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志，2005，25（1）：41-45.