劉 洪 李平華

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科，重慶400016）

原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）是我國最主要和最常見的不可逆性致盲眼病，其發(fā)病機制主要與晶狀體所致的瞳孔阻滯相關，該病患者常同時合并白內障。治療PACG的傳統(tǒng)手術方法未解除PACG發(fā)病因素中晶狀體所致的瞳孔阻滯因素。近年來隨著臨床研究的不斷進步，逐漸認識到摘除晶狀體是治療PACG合并白內障的有效方法，但單純的晶狀體摘除手術也有其局限性。目前更多的學者傾向于一次性行青光眼白內障聯(lián)合手術，具有一次手術解決PACG及白內障兩種疾病、術后眼壓控制較好、視力恢復較理想、解除了晶狀體所致的瞳孔阻滯因素、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床上推廣。

1 原發(fā)性閉角型青光眼的危害

青光眼是全球范圍內最主要和最常見的不可逆性致盲眼病，在我國PACG占大多數(shù)，胡錚和趙家良教授調查認為我國40歲以上人群的PACG患病率為1.37%，是國外白人的10～15倍，PACG所致盲和低視力為開角型青光眼的10倍[1]，是我國不可逆性致盲眼病的最常見原因。根據臨床表現(xiàn)可分為急性和慢性兩種類型。其患者絕大多數(shù)為老年人，據統(tǒng)計50歲以上的年齡相關性白內障患病率超過50%，所以PACG往往合并有白內障且這兩種眼病常相互作用加速發(fā)展[2]，極大地損害了患者的視功能及生活質量。

2 PACG的發(fā)病因素及機制

造成房角關閉的機制從解剖結構來看來源于虹膜、睫狀體（虹膜高褶）、晶狀體以及晶狀體后（惡性青光眼）四個連續(xù)的解剖層面[3]。王寧利等[1]研究后認為我國PACG是由多種機制引起，并將PACG的房角關閉機制分為3型：單純瞳孔阻滯導致的房角關閉，約占38.1%；單純非瞳孔阻滯導致的房角關閉，約占7.8%；多種機制共同導致的房角關閉，占54.8%[1]；因此說瞳孔阻滯是這類青光眼的主要機制[4]，而晶狀體則是引起瞳孔阻滯的主要原因[5]。

PACG的患者往往年齡偏大，本身就存在短眼軸、小角膜、淺前房、晶狀體較厚、位置較前、晶狀體厚度/眼軸系數(shù)較大等解剖特點，加之晶狀體厚度隨年齡增長而增加，就成為PACG致病的主要因素；具體來說隨著晶狀體的混濁、膨脹、增厚（白內障的形成），晶狀體所占空間加大，與虹膜接觸面積增大，房水自后房經瞳孔流往前房的阻力增加，造成瞳孔阻滯、晶體虹膜隔前移、房角變窄、周邊虹膜膨隆并向前貼向或堆積阻塞小梁網致房水外流阻力加大，甚至房水流出通道關閉，眼壓升高，導致PACG的發(fā)生[5-6]。唐廣賢、MATHALONE等[7-8]研究認為，前房變淺、瞳孔阻滯致PACG發(fā)生由晶狀體厚度增加造成的因素占35%，由于晶狀體前移造成的因素占65%。因此筆者認為通過認識PACG的發(fā)病機制，為行白內障手術來治療PACG合并白內障提供了理論依據。

3 PACG的傳統(tǒng)手術治療方法及局限性

PACG一旦確診，需考慮手術治療。在手術之前需采取保守降眼壓措施以降低術前眼壓，達到減少術中術后并發(fā)癥的目的。傳統(tǒng)抗青光眼手術：術前房角粘連關閉的范圍≤180°者采取眼內引流的術式，即周邊虹膜切除術；術前房角粘連關閉的范圍＞180°者，采取眼外引流的術式，即濾過性手術，最經典的為小梁切除術，最近十多年也有學者在逐漸開展青光眼閥球外引流術。

單純虹膜周邊切除術是眼內引流手術，其手術原理為切除周邊虹膜后使房水能自后房通過切除的周邊虹膜孔流入前房，從而加深前房，虹膜及晶狀體后移，減輕瞳孔阻滯及加深周邊前房、房角，從而起到降低眼壓的目的；但該手術方式局限性明顯，僅適用于術前房角粘連關閉的范圍≤180°者，且對有睫狀體肥大、前位和（或）虹膜根部肥厚、附著點靠前因素參與的PACG，小梁網功能喪失或減退的PACG患者采用該手術并不能解決它們房角繼續(xù)關閉和眼壓繼續(xù)升高的問題[9]，不能有效降低眼壓。

小梁切除術是經典的外引流抗青光眼手術方式，其手術原理為建立新的房水流出通路，增加房水外引流降低眼壓，適用于術前房角粘連關閉的范圍≥180°者以及小梁網功能喪失或減退的患者，其降眼壓效果較好，但該手術術后并發(fā)癥多，發(fā)生幾率高，如濾過過暢、低眼壓、淺前房、感染、并發(fā)性白內障、脈絡膜脫離及濾過泡瘢痕化導致的眼壓失控等，所有這些常需要多種或多次手術干預；患者手術及術后治療時間長、局部創(chuàng)傷大，費用高；晶狀體膨脹繼續(xù)增厚、位置前移與虹膜接觸面積繼續(xù)加大，形成瞳孔阻滯，房水流出受阻，有導致眼壓再次升高、手術失敗以及術后惡性青光眼的可能。

目前抗青光眼手術方式還有“青光眼閥球外引流術”，即在患者鞏膜壁上植入“青光眼引流閥”，通過“引流閥”的引流作用使房水外引流到結膜下，臨床報道該手術對PACG治療成功率在25%～100%之間[10]，但中期效果顯示其成功率隨時間延長而逐漸下降[10-11]。該手術也存在費用高、術后炎癥反應重、排斥反應多、鞏膜易瘢痕化、感染眼內炎等并發(fā)癥及可能需多次手術等局限。

上述3種抗青光眼手術治療PACG合并白內障還共同存在白內障會繼續(xù)加快成熟、需二次手術方可復明、不能解決因“白內障”這部分因素所致的低視力、由于術后保留了晶狀體未從根本上解除瞳孔阻滯因素等局限。

4 超聲乳化白內障吸除術（Phaco）及青白聯(lián)合手術治療PACG的機理

由于晶狀體是引起瞳孔阻滯發(fā)生PACG的主要因素，摘除晶狀體就成為了治療PACG的重要措施。張秀蘭、周利曉等[9，12]認為單獨進行Phaco就可以降低眼壓，其治療PACG的原理可能與下列因素有關：（1）晶狀體摘除后以一個不足lmm厚的人工晶體替代了5.5mm左右厚度的人眼晶狀體，眼前段容積明顯減小，前房深度相應增加，瞳孔緣與晶狀體接觸平面后移，解除了瞳孔阻滯的狀態(tài)；（2）術后睫狀突位置的改變，與晶狀體周邊不再相貼，使房水循環(huán)通路更加通暢，不易發(fā)生“睫狀環(huán)阻滯”；（3）術中機械分離（粘彈劑鈍性分離、人為壓迫虹膜根部、注吸時水柱對房角的沖洗力）粘連的房角，水柱沖洗粘于房角的色素顆粒及炎性物質，有利于改善小梁網的濾過功能；（4）超聲震蕩及灌注液對前房的沖擊作用；Meyer等[13]認為，超聲震蕩及灌注液的沖洗效應使原來開放的和術后重新開放的前房的小梁網糖多氨多糖溶解、小梁網孔增大，誘導小梁網細胞分裂和增強小梁細胞的吞噬功能，小梁網通透性增加，房水排除功能增強；（5）白內障摘除術后房水中將產生些白細胞介素-1、前列腺素等介質，可促進小梁網細胞外基質的降解，增加房水流出量，從而降低眼壓。

Phaco聯(lián)合小梁切除術與聯(lián)合房角分離術均屬于一次性青光眼白內障聯(lián)合手術，其治療PACG合并白內障的共同原理是：白內障摘除解除了青光眼發(fā)病機制中的晶狀體所致瞳孔阻滯因素（單純Phaco治療PACG的作用）；其中聯(lián)合小梁切除術還建立了新的房水流出通路，增加房水外引流以降低眼壓；聯(lián)合房角分離術則是通過手術擴開關閉或狹窄的房角，使之重新開放，讓其前房角小梁網重新具有一定的房水引流功能而降低眼壓。

5 PACG合并白內障的手術方式的進展及選擇

對PACG合并白內障治療，手術方式的選擇意見不一，有學者主張做單純白內障手術[2，14]，有學者[15]認為應先行抗青光眼手術，再擇期行白內障手術或先行白內障手術，再擇期行抗青光眼手術。

張秀蘭、周利曉等[9，12]認為單獨行Phaco就可以降低眼壓，具有手術方式簡單，治療時間短，經濟實用，解除了晶狀體因素、手術風險小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但由于未聯(lián)合抗青光眼手術，僅限于前房角累積關閉＜180°的患眼，對患者的選擇面大大下降，且存在術后眼壓仍控制不佳，需再次行抗青光眼手術等局限性。

早期的青光眼白內障手術通常分次手術，即抗青光眼后眼壓平穩(wěn)，濾泡形成幾個月后再行白內障手術[15]，其優(yōu)點是先做濾過性手術成功率高，缺點是患者需經歷二次手術，視力恢復需要一段時間，且有白內障術后濾泡失敗危險，若行白內障囊外摘除術（8～10mm鞏膜切口）還可能沒有多余的鞏膜組織供手術者操作。

先行白內障手術再行抗青光眼手術也存在治療時間長、需二次手術、增加患者經濟負擔等局限。對PACG合并白內障的患者來說，既需手術治療控制好眼壓解決青光眼所致的癥狀及視功能損害，也需摘除混濁的晶狀體解除白內障所致的相關癥狀。隨著的研究和技術的進步，青白聯(lián)合手術有了革命性的發(fā)展，目前更多的學者傾向于一次性行青白聯(lián)合手術（三聯(lián)手術）[16]，其理論基礎是三聯(lián)手術具有以下優(yōu)勢：（1）隨著晶狀體改變對青光眼發(fā)生發(fā)展的深入認識以及白內障手術技術的逐步完善，即使是輕度白內障，只要對青光眼發(fā)生發(fā)展有影響，就可以實施白內障青光眼手術，恢復視力及眼壓，一次手術解決兩個問題。避免二次手術損傷，也避免了分次手術的難度，減少了手術的風險性及并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦和經濟負擔；具有良好的臨床應用基礎；（2）一次性解除青光眼的多種發(fā)病因素，如解除瞳孔、房角阻滯及消除晶狀體-睫狀環(huán)阻滯；（3）明顯減少單一抗青光眼術后前房變淺或無前房的概率，降低惡性青光眼的發(fā)生率，并防止術后白內障加重所致視力下降[17]；（4）術后明顯加深前房深度、加寬前房角，使虹膜遠離小梁組織，同時減少房水排除阻力，術后眼壓較易控制正常；（5）術后患者反應輕、痛苦小、視力恢復較快而且視力提高較明顯；（6）患者治療時間短，不用分多次治療，相對經濟實惠。大量的臨床觀察表明絕大多數(shù)患者接受一次性青光眼白內障聯(lián)合手術后眼壓都能獲得平穩(wěn)的控制[18]；許育新等[19]對57例64眼青光眼合并白內障施行三聯(lián)手術，術后矯正視力達0.3及以上者48眼（75.0%），眼壓控制在正常范圍內58眼（90.6%）。對青白聯(lián)合手術方式的選擇，目前主要有Phaco聯(lián)合小梁切除術和聯(lián)合房角分離術兩種手術方式。

6 Pahco聯(lián)合小梁切除術與聯(lián)合房角分離術治療PACG合并白內障的比較

對比兩種手術方式，Phaco聯(lián)合房角分離術無Phaco聯(lián)合小梁切除所致的手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，術后治療時間短，患者創(chuàng)傷小，可以保留角膜緣及結膜、鞏膜的手術區(qū)域，避免多次手術后眼球壁瘢痕的形成，為再次抗青光眼手術提供良好的條件，但聯(lián)合房角分離術也存在由于房角小梁網功能下降或喪失所導致的眼壓控制不佳而需行再次或多次手術的情況。

很多研究結果顯示Phaco聯(lián)合小梁切除術在降低眼壓方面效果優(yōu)于聯(lián)合房角分離術?？赡芤驗槁?lián)合小梁切除術建立了新的眼球外引流通道，同時結合Phaco本身的作用機制使多方面的效應產生疊加，從而能使房水更多地流出眼外，對房角已完全粘連或小梁網已喪失功能的患者也有額外的外引流房水降低眼壓的作用；聯(lián)合房角分離術除Phaco本身治療PACG的機制外，再通過手術擴開關閉或狹窄的房角，使之重新開放，讓前房角小梁網重新具有一定的房水引流功能，但這種作用對房角短期內關閉及進展期閉角型青光眼的患者降眼壓效果較好，對房角關閉、粘連時間長的慢性閉角型青光眼或小梁網頁功）能下降、喪失的患者效果不佳。

在術后并發(fā)癥方面，可能因為Phaco聯(lián)合小梁切除術相對更復雜、手術時間長，需建立開放的外引流通道，手術創(chuàng)傷相對較大等諸多因素；其術后并發(fā)癥稍稍多于Phaco聯(lián)合房角分離術。但總的來說兩種手術方式均是治療PACG合并白內障的安全有效的方法。

7 展望

隨著醫(yī)學對PACG認識的深入及科技的進步，一次性青白聯(lián)合手術在治療PACG合并白內障方面取得了重大進步；在手術適應證、手術方式的選擇方面專家們也取得了一些共識，但還有意見不統(tǒng)一或存在探討及商榷的地方，如術前、術后房角變化的情況，房水流出功能的恢復程度、眼壓波動情況、視功能恢復情況等方面還需進一步探討。這些都需要通過更多的研究來進一步總結經驗教訓，歸納出手術適應證、手術方式選擇及療效評價的規(guī)范化和量化標準，為臨床醫(yī)生治療PACG合并白內障作出更為準確的參考。

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