齊一龍 白 詠 王禮俊 孫 強(qiáng) 薛 光 陳 生

（解放軍第一二三醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽蚌埠 223015）

急性硬膜下血腫多為腦皮質(zhì)挫傷腦皮質(zhì)血管出血引起，也可由橋靜脈損傷出血引起[1]，靜脈竇損傷后多形成急性硬膜外血腫，很少形成急性硬膜下血腫，且與其他類型的急性硬膜下血腫有著不同的臨床特點(diǎn)。1998年10月～2010年12月筆者所在醫(yī)院收治靜脈竇損傷導(dǎo)致的急性硬膜下血腫（acute subdural hematomas post venus sinus injury，SDHSI）12例，占同期急性硬膜下血腫0.6%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者，男10例，女2例；年齡2～68歲，平均（55.0±4.9）歲，其中2～16歲1例，17～59歲5例，60歲以上6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

高處墜落傷8例，交通事故傷3例，打擊傷1例。入院GCS記分：3～5分9例，6～8分3例。瞳孔變化：單瞳孔散大4例，雙瞳孔散大8例。

1.3 頭顱CT表現(xiàn)

首次頭顱CT距受傷時(shí)間：＜1h 10例，1～2h 2例。血腫部位：額顳頂部1例，額顳頂枕部11例，其中合并有縱裂及天幕硬膜下血腫3例。血腫量：＜80mL 1例，100～120mL 9例，＞120mL 2例。CT及頭顱攝片提示顱骨骨折8例，線形骨折4例，粉碎性骨折4例。腦內(nèi)合并傷：輕度局灶性腦挫傷3例，重度腦挫裂傷1例，少量硬膜外血腫4例。

1.4 手術(shù)方法

患者入院后均立即開顱清除血腫。術(shù)前明確診斷靜脈竇損傷5例，術(shù)前懷疑靜脈竇損傷3例。4例術(shù)前未能考慮到靜脈竇損傷，開顱前常規(guī)顳部鉆孔，切開硬膜放出硬膜下積血快速減壓，然后采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣入路，此過程中發(fā)現(xiàn)出血洶涌，出血量大大超過術(shù)前CT所見,即用腦棉填塞硬膜切口，完成開顱后發(fā)現(xiàn)出血來源于靜脈竇。用明膠海綿及棉片壓迫靜脈竇裂口，迅速擴(kuò)大切口及骨窗，完全暴露受損傷的靜脈竇。8例患者術(shù)前已明確診斷或懷疑靜脈竇損傷者，備足血源，采用超過損傷靜脈竇的切口，按照具體損傷部位的不同可采用過中線的擴(kuò)大翼點(diǎn)入路或采用附加頭皮切口，如為橫竇損傷則同時(shí)枕下開顱。所有患者均見損傷部位靜脈的顱骨骨折，4例患者術(shù)前頭顱CT未見骨折的患者均發(fā)現(xiàn)額骨或頂骨有跨過上矢狀竇的線形骨折。術(shù)中發(fā)現(xiàn)前1/3上矢狀竇損傷7例，中后2/3上矢狀竇損傷3例，橫竇損傷1例，橫竇及乙狀竇交界處損傷1例。損傷部位均位于靜脈竇的內(nèi)側(cè)面，縱形裂口4例，橫形裂口8例，橫形裂口均累及靜脈竇的外壁。裂口長度＜0.5cm 5例，0.51～2cm 6例，＞2cm 1例。裂口直接縫合9例，縫合后予EC膠、明膠海綿或肌片粘貼及壓迫。結(jié)扎靜脈竇2例，1例未能縫合，僅采取EC膠粘合、肌片、明膠海綿壓迫。

2 結(jié)果

死亡8例，重殘1例，中殘2例，恢復(fù)良好1例。3例死于失血性休克，5例死于腦干功能衰竭。死亡時(shí)間：術(shù)后24h內(nèi)3例，3d內(nèi)2例，1周內(nèi)2例，1個(gè)月內(nèi)1例。術(shù)后大面積腦梗死4例，均死亡。上消化道出血3例，腦積水1例。

3 討論

靜脈竇是硬腦膜的骨膜層和腦膜層在特定部位相互分離而形成的腔隙，因其壁厚不易塌陷，當(dāng)損傷時(shí)則出血兇猛。損傷多發(fā)生于靜脈竇的表面，故易形成急性硬膜外血腫。因?yàn)殪o脈竇內(nèi)壓力較低，由于顱骨與硬膜之間的粘連附著及顱骨本身對血腫擴(kuò)大的限制，故靜脈竇表面損傷出血形成硬膜外血腫具有自限性，當(dāng)靜脈竇內(nèi)側(cè)面損傷出血形成急性硬膜下血腫時(shí)，出血?jiǎng)t非常兇猛，本組血腫量多超過100mL，一例為2歲兒童，血腫量也達(dá)到60mL。

筆者觀察到SDHSI的竇損傷有兩種類型：（1）橫形裂傷：即部分橫斷傷，其發(fā)生機(jī)制可能是患者年齡較大，竇的外壁與顱骨粘連較緊，顱骨骨折造成外壁邊緣裂傷并向側(cè)壁延伸。由于同樣的原因，這時(shí)硬膜外出血量少，而硬膜下出血?jiǎng)t洶涌。（2）縱形裂傷：多由橋靜脈進(jìn)入靜脈竇處撕傷并擴(kuò)大至竇壁，較單純橋靜脈出撕斷出血更快、出血量更大[2]。

SDHSI遠(yuǎn)較其他原因引起的急性硬膜下血腫發(fā)病率低，并且與后者有著明顯不同的臨床特點(diǎn)：（1）出血速度快，出血量大，多屬于特急性顱內(nèi)血腫。復(fù)合型急性硬膜下血腫由于伴有較重的腦挫傷、腦水腫、腦腫脹，限制了血腫的擴(kuò)展。血管壁及腦實(shí)質(zhì)損傷后釋放出的凝血物質(zhì)啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血腫凝固止血，故復(fù)合型急性硬膜下血腫出血量相對不大，范圍也相對局限，甚至可表現(xiàn)為薄層硬膜下血腫。SDHSI可能不伴有嚴(yán)重的腦挫裂傷，缺少上述止血機(jī)制，出血速度快、出血量大、血腫范圍非常廣，可同時(shí)累及大腦半球的全部，包括額顳頂枕部，甚至同時(shí)合并大腦鐮下及天幕硬膜下血腫。（2）SDHSI的影像學(xué)表現(xiàn)：急性硬膜下血腫頭顱CT一般為新月狀高密度影，范圍多不超過二個(gè)腦葉。SDHSI血腫較其他類型的急性硬膜下血腫范圍更廣、量更多，多同時(shí)波及額顳頂枕部。如為橫竇出血，CT顯示血腫一直延伸至橫竇。如為上矢狀竇出血，則血腫邊緣直達(dá)中線。由于一般僅行頭顱軸位掃描，頭顱CT并不能顯示額后部及頂部中線旁的血腫，但可顯示出最上層面圖像中仍存在血腫。頭顱CT也不能顯示額骨后部及頂骨中線處的骨折，對懷疑SDHSI者只要病情允許，應(yīng)常規(guī)行頭顱X攝片檢查及顱骨CT三維重建。（3）SDHSI起病急、病情重，就診時(shí)往往已表現(xiàn)為雙瞳孔散大，處于腦干功能的衰竭期，有些患者已無手術(shù)指征，不能為手術(shù)證實(shí)，這可能是SDHSI臨床病例極少的原因之一。本組患者均屬特重型顱腦損傷。盡管本病屬于單純性硬膜下血腫，無原發(fā)性腦損傷或原發(fā)性腦損傷不重，但由于出血量大，腦受壓嚴(yán)重，故預(yù)后不良，本組病死率達(dá)67%（8/12）。

本組死亡率高除與其病情重有關(guān)外，還與此類病例少、醫(yī)生缺乏相應(yīng)的處理經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。影響生存率的醫(yī)源因素中，最重要的是術(shù)前是否明確診斷。手術(shù)宜遵循“先止血、后減壓”的原則，止血要徹底，減壓要充分。本組3例早期患者未能做到術(shù)前明確診斷，均于術(shù)后24h內(nèi)死于長時(shí)間低血壓。在術(shù)前未考慮到本病的情況下，按照常規(guī)開顱方法，過早地切開硬腦膜減壓，加之不能及時(shí)暴露損傷的靜脈竇、血源準(zhǔn)備不足、靜脈通道建立不充分，必將導(dǎo)致嚴(yán)重的失血性休克。由于同時(shí)存在的嚴(yán)重腦受壓，嚴(yán)重的低血壓使腦灌注壓進(jìn)一步降低，術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死，死亡的結(jié)局將不可避免。本組后期病例由于提高了對此病的警惕性，術(shù)前做了充分的準(zhǔn)備，備足血源，建立多條深靜脈通道，切口及骨窗充分暴露損傷的靜脈竇，不過早地切開硬膜減壓。發(fā)現(xiàn)靜脈竇裂口后，迅速以棉片壓迫暫時(shí)止血，然后根據(jù)其部位采用結(jié)扎靜脈竇或縫合。單純使用肌片、明膠海綿壓迫止血或EC膠粘合的方法對靜脈竇表面損傷出血效果較好[3]，但對本病無效，因其裂口與腦組織相鄰，無法起到有效的壓迫止血作用。本組1例患者采用肌片、明膠海綿壓迫，當(dāng)時(shí)止血效果很好，但術(shù)后1個(gè)月再次出血，說明此法止血不確切。

筆者認(rèn)為，對靜脈竇內(nèi)側(cè)面損傷不宜采取電凝止血，否則竇壁裂口不僅不能縮小，反而會(huì)更大，若靜脈竇損傷較大，不能用明膠海綿貼附止血，容易出現(xiàn)填塞物入竇引起栓塞[4]。應(yīng)采用縫合的方法，操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，打結(jié)不可太緊，以免撕破竇壁，加重?fù)p傷和出血。由于出血多及腦組織遮擋等原因，側(cè)壁縫合較為困難，操作時(shí)間長，縫合過程中失血多。為減少失血，對前1/3上矢狀竇可直接結(jié)扎，對后2/3上矢狀竇及主側(cè)橫竇較長的裂口也不宜縫合針數(shù)過多，以免失血過多。筆者的體會(huì)是小于2cm的裂口只要縫合3針即可，然后利用打結(jié)后的縫線將止血材料如肌片、明膠海綿等粘貼固定于縫合口，對殘留的少量出血也可用EC膠將止血材料粘貼加固。

綜上所述，SDHSI是一種特殊類型的硬膜下血腫，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)提高對此病的認(rèn)識(shí)。盡管SDHSI病情重、進(jìn)展快、處理困難，但由于其原發(fā)性腦損傷多較輕，只要處理得當(dāng)，患者仍有可能獲得較為滿意的生存質(zhì)量。

[1] 王忠誠. 神經(jīng)外科學(xué)[M]. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：334.

[2] 方陸雄，陳狀，曾崢，等. 橋靜脈破裂致急性硬膜下血腫7例[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（2）：245.

[3] 劉君，王東軍，韓天旺，等. 顱內(nèi)靜脈竇損傷的處理方法探討（附63例報(bào)告） [J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（8）：462-464.

[4] 葉原森，李龍，李成. 林靜脈竇損傷的臨床診療分析[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，10（2）：26-28.