檀少強

（廣西壯族自治區(qū)靈山縣中醫(yī)院骨二科，廣西靈山535400）

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的骨折，占全部跗骨骨折的60%[1]，Ⅰ型骨折多是石膏外固定，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多采用手術治療[2]。筆者所在科室2005年1月～2009年12月采用閉合復位中空螺釘內固定治療28 例跟骨骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者（29足），男24 例，女4 例；雙足1 例，單足27例；年齡17～53 歲；住院天數(shù)12～15d；受傷后至手術時間3～7d；術前拍攝跟骨側、軸位X線片及CT平掃：按Sanders分型[3]，Ⅱ型16足，Ⅲ型13足。

1.2 手術方法

采用硬膜外麻醉或腰麻，取仰臥位或患側在上位，抬高患肢及按摩擠壓消腫后，屈膝90°牽引、放松跟腱，左手握住跟骨上方，右手握住足背，左手將跟骨向遠端牽引使踝關節(jié)成90°位，右手強力將踝關節(jié)跖屈，糾正跟骨的上移；再次雙手指交叉握住跟骨，左右搖擺糾正跟骨向內側的移位，恢復跟骨的寬度。C臂透視見BOHLER角、GISSANE角復位良好后維持復位，消毒、鋪巾，從跟骨的后方平行跟骨的外側面由后向前鉆入2～3根克氏針固定，透視見克氏釘位置及BOHLER角、GISSANE角（克氏針均位于跟骨內，不透關節(jié)），屈膝位被動活動踝關節(jié)可以超過90°，無骨擦音、骨擦感。將克氏針更換為直徑4.5 mm的中空螺釘[3]，術后石膏固定于輕度跖屈位。術后常規(guī)使用抗生素預防感染，按中醫(yī)對骨折的分期，早、中、晚期分別給桃紅四物湯、續(xù)骨活血湯、六味地黃湯內服，3～4周去除石膏后給予下肢損傷洗方外洗，小幅度踝關節(jié)屈伸活動。6～8周據(jù)X線片提示是否負重活動。

2 結果

本組患者隨訪4～12個月，行患足的側位及軸位X線片、CT掃描檢查，測量BOHLER角、GISSANE角及跟骨中部的寬度。按Maryland足部功能評分標準，從患者對疼痛主觀感覺、功能恢復及運動情況、手術外觀等方面進行評分，按分數(shù)將患者術后功能恢復情況分為優(yōu)（90～100分），良（75～89分），可（50～74分），差（＜50分）4個等級[4]。本組結果：優(yōu)19足，良9足，可1足，優(yōu)良率96.55%。

3 討論

跟骨的兩個非常重要的角，BOHLER角和GISSANE角，前者反映的是跟骨畸形和塌陷的程度，后者反映的是前中關節(jié)面和后關節(jié)面的關系及距下后關節(jié)面塌陷的程度。術中應該以恢復這兩個角為主要目的，跟骨的復位要求除了BOHLER角和GISSANE角的盡力恢復以外，還需要注意以下3個方面：（1）盡可能在關節(jié)軟骨面平整上對跟距關節(jié)面的平整度做判斷；（2）正位片上的腓骨下間隙不容忽視，這與軸位片上跟骨寬度相關，是跟骨骨折治療后最容易出現(xiàn)后遺癥的指標之一，很多跟骨骨折治療后的患者在短期內出現(xiàn)的后遺癥是腓骨下撞擊綜合征引起的疼痛，而不是跟距關節(jié)面不平整引起的創(chuàng)傷性關節(jié)炎；（3）注意糾正跟骨軸向上的內翻，這也是跟骨骨折治療療效欠佳的主要因素。

閉合復位中空螺釘內固定的優(yōu)點：手術損傷小，避免感染及皮膚壞死風險，有利于骨折愈合；骨折愈合后再次取螺釘手術簡便。

術后中藥治療的優(yōu)點：根據(jù)中醫(yī)理論對骨折的認識，早期活血化瘀、消腫止痛，內服桃紅四物湯；中期接筋續(xù)骨，內服續(xù)骨活血湯；后期補益肝腎、強筋健骨，內服六味地黃湯；并給予祛風除濕、舒筋活絡中藥外洗，有利于術后腫脹消退，促進骨折愈合，恢復關節(jié)功能。

閉合復位中空螺釘內固定的技巧：在跟骨的后方，平行跟骨的外側面鉆入導針，避免損傷脛后血管神經(jīng)束[5]；盡量恢復跟骨的寬度及BOHLER角、GISSANE角，否則會引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎，導致術后功能不佳[6]。

[1]唐三元，徐永年.跟骨骨折[J].中國矯形外科雜志，1998，5（1）：63-64.

[2] 王學磊，孫其志.手術與非手術治療跟骨骨折的臨床療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21（9）：761-762.

[3] 朱思宏，李建軍，孫承軍.撬撥復位空心螺釘內固定治療跟骨骨折28例療效觀察[J].右江醫(yī)學，2007，35（2）：175-176.

[4] 榮國威，王承武.骨折[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：232.

[5] David C，Timothy M，Selene P.Percutaneous pin placement in the medial calcaneus：is anywhere safe[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2004，8：39-42.

[6] Stefan R，Michael A，Sven B，et al.Minimallyinvasive treatment of caicaneal fractures[J].Injury Int J Care Injured，2004，35：63.