楊寧剛 王海燕 王紹平 王 奎

（蘭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730050）

1 B超的篩選作用

B超在實(shí)質(zhì)性、囊性和混合性腫物的鑒別方面是一種簡單有效的方法，在早期腎腫瘤和普查時(shí)對(duì)小腎癌發(fā)現(xiàn)和診斷方面起了重要作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)2/3的早期病變經(jīng)B超偶然發(fā)現(xiàn)[1]。Jamis報(bào)道[2]小腎癌發(fā)現(xiàn)率由13%上升到48%，徐朝霞等[3]報(bào)道小腎癌診斷準(zhǔn)確率提高到70%以上。

腎臟占位性病變B超的典型表現(xiàn)是腫物處的腎結(jié)構(gòu)不甚清楚，腎臟局部隆起，邊緣毛糙不清，可發(fā)現(xiàn)低回聲陰影，回聲常不均勻。因腫瘤出血、液化、鈣化等原因，可出現(xiàn)液性暗區(qū)或回聲增強(qiáng)等表現(xiàn)。根據(jù)密度特點(diǎn)，B超分為兩種類型：（1）強(qiáng)回聲型：表現(xiàn)為腫瘤區(qū)密度細(xì)小而增強(qiáng)回聲，遠(yuǎn)端可伴有信號(hào)衰減，多見于小型腎細(xì)胞癌；（2）弱回聲型：腫瘤區(qū)表現(xiàn)為密度細(xì)小的點(diǎn)狀回聲，其強(qiáng)度與腎皮質(zhì)回聲近似，多見于中等大小腎癌。小腎癌多見均勻?qū)嵭曰芈?，也可因液化、壞死及囊變而出現(xiàn)不均勻的回聲[4]。筆者所在醫(yī)院臨床資料提示30mm以下的小腎癌中，49%為均一高回聲，22%均等或低超聲，29%為不均一回聲。隨著超聲影像技術(shù)的不斷創(chuàng)新和提高，超聲造影對(duì)腎癌診斷準(zhǔn)確性方面強(qiáng)于CT[5]。

2 腎癌的CT及超聲診斷價(jià)值

腎癌的CT表現(xiàn)為腎臟擴(kuò)大，腫瘤突出向外蔓延，脂肪組織模糊，軟組織增厚。腎癌侵犯到腎靜脈和下腔使靜脈擴(kuò)張，可見到典型的低圓形影，一般超過1.5cm.而腫瘤呈低密度改變是確定診斷的關(guān)鍵。通過對(duì)CT值的分析可將低密度分為軟組織性、液性和脂肪三種，-40～-120Hu提示為脂肪，-20～20Hu提示為液性，20～80Hu提示為軟組織。CT可發(fā)現(xiàn)直徑小于3cm的腎癌及血管平滑肌脂肪瘤。筆者所在醫(yī)院臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CT對(duì)腎癌的分期準(zhǔn)確率達(dá)91%，其中Ⅰ期97%、Ⅱ期44%、Ⅲ期88%、Ⅳ期98%。

2.1 囊腫型腎癌

囊腫型腎癌是特殊類型的腎癌，占腎癌的10%～15%，它與腎癌囊性變不同。囊腫型腎癌的CT表現(xiàn)形式多，典型的表現(xiàn)是：囊腫內(nèi)有小結(jié)節(jié)突入囊腔內(nèi)，呈低密度或呈高密度不規(guī)則改變；存在鈣化，其形態(tài)各異，呈斑點(diǎn)狀、線狀或殼狀；囊壁薄厚不均勻、不規(guī)則，與正常組織界限不清楚；囊壁內(nèi)側(cè)局限性增厚，囊腔內(nèi)不規(guī)則分割，囊內(nèi)結(jié)構(gòu)不均質(zhì)；中度復(fù)雜的腎臟囊腫具有惡性特點(diǎn)；囊腫性腎癌常與腎癌出血壞死，多房囊性腎癌及復(fù)雜性腎囊腫鑒別困難。在一組囊腫型腎癌中，經(jīng)增強(qiáng)CT掃描檢查和囊腫抽取液酶學(xué)檢查后均被確診；在一個(gè)低密度且囊壁光滑的囊腫中抽取液若提示為低乳酸脫氫酶時(shí)可否定惡性腫瘤的診斷[6]；腎癌中一般缺少脂肪組織，但也有存在脂肪組織的報(bào)道[7-8]；當(dāng)腫瘤和囊腫型腎癌均存在出血現(xiàn)象時(shí)，CT表現(xiàn)相同，這時(shí)鑒別較困難，若抽出陳舊性血塊，囊腫中存在可疑惡性細(xì)胞時(shí)，只能提供一種可疑現(xiàn)象，而不能確診。

2.2 血管平滑肌脂肪瘤

腎血管平滑肌脂肪瘤，B超提示強(qiáng)回聲，CT提示混合密度，CT值為負(fù)值，檢查關(guān)鍵是不能遺漏任何提示有脂肪成分的證據(jù)；在含脂肪組織成分較少或血管平滑肌組織較少如厚度10mm，CT掃描發(fā)現(xiàn)脂肪組織困難時(shí)，實(shí)行層厚5mm平掃以提高準(zhǔn)確率；如腫瘤有一區(qū)域CT值≤-10Hu，則認(rèn)為存在脂肪組織；若腫瘤出血時(shí)，血腫可掩蓋脂肪組織，CT顯示是否有增強(qiáng)可與腎癌鑒別；腎血管平滑肌脂肪瘤均有一區(qū)域CT值≤-10Hu；腫瘤體積＜1cm左右者不易測出真實(shí)密度，或者瘤內(nèi)脂肪組織較少時(shí)可出現(xiàn)CT值＞0；腫瘤體積較大，可表現(xiàn)出密度不均，有不規(guī)則低密度或出血灶，增強(qiáng)掃描后液化不均或者不明顯，沒有鈣化灶等。

2.3 小腎癌

小腎癌發(fā)病率為0.025%。確診困難，主要采用以CT為主的綜合檢查。診斷時(shí)需注意，B超提示強(qiáng)回聲，CT提示低密度或等密度時(shí)，經(jīng)CT強(qiáng)化或者多普勒造影檢查確診；B超提示腫瘤有完整的假包膜，邊緣強(qiáng)回聲，腫瘤低回聲，在CT增強(qiáng)掃描后，密度略高，但不會(huì)超過腎實(shí)質(zhì)或超過40～50Hu；當(dāng)?shù)让芏葧r(shí)，需CT強(qiáng)化，在動(dòng)脈期小腎癌表現(xiàn)為高密度病灶，1min后變?yōu)椴灰?guī)則低密度區(qū)，分界清楚，也有高密度現(xiàn)象持久者；在用多普勒聲檢查仍不能確定其性質(zhì)時(shí)可行多普勒造影檢查，開始為高密度，之后為低密度，若鈣化多為砂粒狀，則CT不易發(fā)現(xiàn)；當(dāng)腫瘤出血時(shí)多為高密度，但在陳舊性出血時(shí)CT并不呈現(xiàn)高密度；螺旋CT造影檢查有助于對(duì)＜1.5cm微小腎癌的確診。在筆者所在醫(yī)院29例透明細(xì)胞癌患者中，28例為低密度，1例為高密度。小腎癌高密度較少見，CT增強(qiáng)掃描時(shí)，動(dòng)脈期病灶可呈均勻強(qiáng)化和不均勻性強(qiáng)化兩種類型。透明細(xì)胞癌由于有豐富的血管網(wǎng)，強(qiáng)化程度明顯高于其他類型。CT值范圍為27～63Hu，增強(qiáng)CT，10例動(dòng)脈期均有強(qiáng)化，CT值上升幅度為32～104Hu，均為56Hu，以透明細(xì)胞癌強(qiáng)化明顯（均為85Hu），10%腎癌有鈣化灶。

2.4 非腫瘤性腫物

腎臟非腫瘤性實(shí)質(zhì)并非罕見，腫物影像學(xué)檢查主要有三大類型：（1）具有影像學(xué)特征，并可作為依據(jù)，如腎癌、平滑肌脂肪瘤；（2）具有影像學(xué)特點(diǎn)，但不能作為診斷依據(jù)，如腎囊腫出血；（3）影像學(xué)特征不明顯，如炎癥性病變。

2.4.1 黃色肉芽腫性腎盂腎炎 病理改變有彌漫性和局限性兩類，因局限性腫塊可位于腎臟一極，形成單個(gè)腫塊，B超、CT易診斷為腎腫瘤，CT提示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度軟組織腫塊，平掃密度低于腎實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)掃描，強(qiáng)化不明顯，或者輕度強(qiáng)化，CT為-15～39Hu。

2.4.2 炎性假瘤 腎臟漿細(xì)胞性肉芽腫是一種非特異性增生性炎癥病變，國內(nèi)報(bào)告數(shù)為139例[9]。CT增強(qiáng)后，病灶密度可增高，邊緣強(qiáng)化明顯，但密度明顯低于正常組織，包膜不明顯。B超提示，腫物為低回聲不均勻，與周圍組織界限不清，其占位效應(yīng)和球性感不明顯，也不同于腫物占位性病變[10]。

2.4.3 腎血腫 腎血腫主要是陳舊性血腫易誤診為腎癌。其無論是包膜下、包膜內(nèi)，還是包膜周圍，典型CT片上有特殊影像特征，即分層現(xiàn)象[11]。上層低密度，下層高密度，CT引導(dǎo)下穿刺活檢，敏感性和準(zhǔn)確性均接近100%[12]。但僅僅適用于特殊病例，如孤立腎等必須在術(shù)前確定診斷者。

2.5 腎癌的侵潤

CT可發(fā)現(xiàn)腎癌侵犯腎靜脈，腔靜脈以及周圍臟器。CT是腎癌進(jìn)行分期、分類的主要方法之一。臨床證實(shí)CT是腎癌優(yōu)先考慮的方法，其確診率超過了其他檢查。隨著CT換代儀器的出現(xiàn)和對(duì)腫物密度判定水平的提高，能夠精確區(qū)分組織的密度特點(diǎn)，Jaschke等[13]對(duì)125例腎癌手術(shù)前的分期和動(dòng)脈造影及病理改變之間的關(guān)系進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn)，CT掃描確診腎靜脈受損準(zhǔn)確率達(dá)91%腔靜脈受損達(dá)97%，周圍病變占79%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占87%，周圍器官受損占96%。Richis等[14]在45例的研究分析（CT和動(dòng)脈造影）腎靜脈受損準(zhǔn)確率95%，均85%，但是CT掃描在發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是精確的。而Lang等[15]所收集的文獻(xiàn)是CT在確診其腫瘤性質(zhì)方面確診率高。他認(rèn)為CT在腫瘤分期、分類方面可提供一種肯定或者否定的信息。

3 MRI的作用評(píng)估

MRI作為繼CT之后的又一個(gè)檢測方法，其特點(diǎn)是能清楚的顯示出腎臟的外形輪廓，腫瘤大小及范圍的多面圖像，在腎癌的分類、分期方面是精確的。當(dāng)腫瘤為3cm以下時(shí)，MRI的準(zhǔn)確率不如CT[16-18]。MRI在良性腫瘤、惡性腫瘤侵犯腎靜脈或者下腔靜脈方面存在著明顯的優(yōu)勢，可避免腫物活檢和增強(qiáng)掃描檢查，是一種簡單又方便的檢查方法。CT與MRI在腫瘤侵犯靜脈形成血栓時(shí)，在腫瘤分類、分期診斷方面，在鑒別增生或者惡性腫瘤的作用基本相似。

4 問題與對(duì)策

影像學(xué)的各種檢查方法因其本身的獨(dú)特優(yōu)勢，在不同的歷史時(shí)期均起到重要的診斷作用，但目前臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)復(fù)雜病例診斷仍存在困難，需要互相補(bǔ)充來發(fā)揮各自的優(yōu)勢。

4.1 AML中雖然充滿血流，但經(jīng)常極其緩慢，既是超聲造影也不能顯示血流

這一點(diǎn)有助于與強(qiáng)回聲型癌的鑒別，如一組腎癌超聲為典型均值強(qiáng)回聲，血流清楚與AML相似。CT掃描也提示錯(cuò)構(gòu)瘤。甚至彩超僅是少量血流。而經(jīng)超聲造影檢查后動(dòng)脈區(qū)可見紊亂的動(dòng)脈血流。符合腎癌多血管病理改變特征；部分腫瘤成囊性，回聲不均。但可見周邊回聲暈。有助于診斷；目前CT或超聲波檢查對(duì)于小于1cm的腫物定性仍較為困難易誤診。本組二例常規(guī)彩超血流少造影后血流速度增強(qiáng)與正常腎實(shí)質(zhì)完全一樣。診斷為腎柱肥大。有一組三個(gè)腎囊腫中兩個(gè)2cm。超聲提示內(nèi)部似有小分隔，彩超造影后均提示存在血流。而一例造影后明顯增強(qiáng)確診為腎癌；用1.5～5ms平掃或增強(qiáng)CT以顯示有無脂肪組織來鑒別良性腫瘤和惡性腫瘤。有一例超聲為不均質(zhì)中強(qiáng)回聲，彩超未見血流，造影后仍無血流，最后病理證實(shí)為AML，由此看出彩超造影對(duì)良性和惡性腫瘤具有鑒別作用。

4.2 多普勒超聲波檢查

在某些病理CT檢查不能確定靜脈侵潤時(shí)，多普勒超聲波檢查可確診。普通反射波在惡性腫瘤少見，而在血管平滑肌脂肪瘤和血管瘤多見；大劑量多普勒造影技術(shù)在某些腎癌的分類、分期方面起主要作用，在排除腫瘤血栓形成，確定腫瘤擴(kuò)散進(jìn)入腔靜脈和右心房方面起作用；對(duì)播散性腫瘤進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)時(shí)，表現(xiàn)出胚胎分葉樣改變時(shí)，需要放射性掃描配合區(qū)別之。

4.3 腎動(dòng)脈造影

腎動(dòng)脈造影能發(fā)現(xiàn)脈管系統(tǒng)疾病，可發(fā)現(xiàn)奪血管征、絨球征、血池征等典型腫瘤血管征。可發(fā)現(xiàn)腎小動(dòng)脈受壓、變形，移位、拉長、環(huán)抱征等非腫瘤的血管征。對(duì)確定腫瘤性質(zhì)可提供有價(jià)值的信息。因腎動(dòng)脈造影時(shí)只能收縮正常血管而不太收縮病理血管，使巨大血管腫瘤診斷困難，這時(shí)需要采取選擇性腎動(dòng)脈造影，才能顯示出診斷腎腫瘤的優(yōu)勢。CT平掃腎血管瘤呈低密度，這時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，病變區(qū)呈結(jié)節(jié)狀，團(tuán)塊狀強(qiáng)化，是腎血管瘤的典型表現(xiàn)，血管造影表現(xiàn)為扭曲重疊的細(xì)小血管分支或團(tuán)塊狀致密血管影，在診斷困難時(shí)經(jīng)腎內(nèi)活檢確診。

4.4 早期囊腫

超聲波檢查提示為內(nèi)部反射波消失，從囊腫壁邊緣顯示出反射波升高，增強(qiáng)改變對(duì)其性質(zhì)不能確定時(shí)，需CT檢查確診；當(dāng)CT對(duì)靜脈侵潤情況不能肯定時(shí)，超聲波檢查可幫助確定其診斷[19]；高密度腎囊腫其內(nèi)部有鈣化時(shí)極似腎腫瘤而易誤診，穿刺活檢是最好的鑒別方法。多房性囊性腎癌B超或CT檢查多能確診，B超表現(xiàn)為透聲的多房組織，其分隔為強(qiáng)回聲，CT表現(xiàn)為房的間隔密度比正常腎實(shí)質(zhì)低，對(duì)確定困難者經(jīng)腎血管造影；臨床發(fā)現(xiàn)少數(shù)囊性損害，可潛伏一種小腎癌，這時(shí)經(jīng)CT或囊腫穿刺和注射對(duì)比劑確診[20]。

4.5 腎臟臨近器官及腹膜后巨大腫瘤

可因與腎臟連接而誤診為腎腫瘤，此時(shí)需參考B超或血管造影決定腫瘤起源。

4.6 腎臟占位性病變的診斷模式

首先進(jìn)行B超篩選，之后CT，MRI確定性質(zhì)，對(duì)復(fù)雜病例需要多種影像學(xué)檢查的配合。CT是腎臟占位性病變診斷的首選方法，然后仍有0.5%的腎臟腫物無法確定性質(zhì)，尤其是小腫瘤[21]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是某些病例CT配合MRI檢查優(yōu)于CT或MRI的單一檢查；CT的薄層掃描可提高確診率；動(dòng)態(tài)觀察腫物的變化有助于與良性和惡性病變的鑒別。實(shí)踐證明對(duì)復(fù)雜的腎臟占位性病變的診斷需要影像學(xué)檢查的相互配合以發(fā)揮他們的各自優(yōu)勢，才能提高對(duì)病情的分析判斷能力，提高確診率。

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