趙海英

（山東省淄博市第八人民醫(yī)院創(chuàng)傷科，山東淄博255000）

嚴(yán)重顱腦損傷在急診外傷中較為常見(jiàn)，給家庭帶來(lái)巨大的精神、經(jīng)濟(jì)壓力與痛苦[1]。重型顱腦損傷患者死亡率高，經(jīng)口行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，確保呼吸通暢，是搶救重型顱腦損傷患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，呼吸機(jī)的合理使用和高質(zhì)量的護(hù)理直接關(guān)系到患者的預(yù)后和生命安全。

1 正確使用呼吸機(jī)

（1）首先掌握呼吸機(jī)管道和各種連線(xiàn)設(shè)備的的正確連接，確保正確及時(shí)的開(kāi)機(jī)。（2）根據(jù)患者的具體呼吸狀況，選擇適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)模式。如IPPV模式，適用于沒(méi)有自主呼吸的患者。（3）應(yīng)了解呼吸機(jī)的機(jī)制，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)如潮氣量、吸呼比、吸氣時(shí)間、工作頻率、氣道壓力、PEEP數(shù)值等重要參數(shù)。遵照醫(yī)囑按時(shí)抽取血?dú)夥治霾⒔Y(jié)果及時(shí)通知醫(yī)生，隨時(shí)根據(jù)化驗(yàn)情況調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)。（4）呼吸機(jī)的撤離。若呼吸機(jī)SIMV或PSV時(shí)可降低呼吸頻率，使呼吸活動(dòng)得到鍛煉以致增強(qiáng)，當(dāng)呼吸頻率降至6～10次/min，患者呼吸平衡、通氣及氧合指標(biāo)均為正常時(shí)可停用呼吸機(jī)。若無(wú)SIMV裝置則從每小時(shí)脫離呼吸機(jī)5min開(kāi)始，逐漸延長(zhǎng)，在自發(fā)呼吸達(dá)1h以上沒(méi)有呼吸困難征象、通氣和氧合指標(biāo)均為正常時(shí)可停用[2]。撤離時(shí)間一般選擇在上午，便于觀察。整個(gè)過(guò)程需嚴(yán)密觀察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。（5）掌握好拔管指征。若患者生命體征平穩(wěn)、自主呼吸有力、吞咽反射恢復(fù)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，可考慮拔管。

2 嚴(yán)密觀察，預(yù)防并發(fā)癥

（1）上機(jī)后嚴(yán)密觀察患者的病情、生命體征及各項(xiàng)參數(shù)的變化，嚴(yán)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。隨時(shí)觀察患者有無(wú)自主呼吸，是否與呼吸機(jī)同步，心率、血壓情況，有無(wú)通氣不足或通氣過(guò)度的表現(xiàn)，聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音及觀看雙側(cè)胸廓起伏是否對(duì)稱(chēng)，意識(shí)障礙有無(wú)減輕，缺氧是否改善，發(fā)紺是否減輕。（2）及時(shí)處理意外情況 對(duì)呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)設(shè)備的一些簡(jiǎn)單的報(bào)警情況和故障進(jìn)行快速的識(shí)別和維護(hù)，對(duì)報(bào)警的結(jié)果及時(shí)做出判斷和處理。注意防止脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。

3 氣道濕化

氣管插管時(shí)，正常呼吸道的濕化、加溫和濾過(guò)功能喪失，使支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱和喪失，濕化是防止痰痂形成，保持呼吸道通暢的重要措施。根據(jù)患者情況選用合適的濕化液或濕化方法，人工氣道短時(shí)間內(nèi)間歇霧化吸入，留置氣管插管期間，生理鹽水10mL加入地塞米松、α-糜蛋白酶、慶大霉素、氨溴索，3次/d。

4 吸痰

遵循適時(shí)吸痰的原則，患者出現(xiàn)氣道分泌物滁留的表現(xiàn)：痰鳴音、呼吸機(jī)氣道壓力升高、血氧飽和度降低、患者有咳嗽或呼吸改變等指征時(shí)，給予吸痰。吸痰管應(yīng)選擇多側(cè)孔可控式透明硅膠管，吸痰前后，給于吸純氧2min以提高FiO2。吸痰時(shí)壓力不要超過(guò)250mmHg，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s。嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕、快、旋轉(zhuǎn)上提。

5 氣囊管理

氣囊充氣后可使套管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機(jī)進(jìn)行人工正壓通氣，防止上呼吸道分泌物或胃液返流氣道。應(yīng)用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，氣囊注氣量一般為5～7mL。較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)，一般每4～6小時(shí)，氣囊放氣3～5min，并在放氣前抽吸氣管和口腔內(nèi)分泌物，以防氣管壁黏膜因長(zhǎng)時(shí)間受壓而發(fā)生局部缺血性損傷。

6 控制感染

（1）進(jìn)行機(jī)械通氣的患者收住監(jiān)護(hù)病房，每日用紫外線(xiàn)照射2次，采取消毒隔離措施，謝絕探視。（2）加強(qiáng)手衛(wèi)生，特別是進(jìn)行有創(chuàng)侵入性操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的手是造成院內(nèi)感染最主要的傳播媒介途徑。及時(shí)洗手、物品專(zhuān)人專(zhuān)用、實(shí)行終末消毒制度等，可有效防止交叉感染及外源性院內(nèi)感染的發(fā)生。（3）呼吸機(jī)管道要消毒，長(zhǎng)期應(yīng)用者，應(yīng)準(zhǔn)備兩副管道，1～2d交替使用。所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無(wú)菌，用于口腔和氣管的吸痰管應(yīng)分開(kāi)，一管一瓶生理鹽水，一用一更換。（4）加強(qiáng)支持治療，增強(qiáng)患者體質(zhì)，留置胃管給予鼻飼飲食，并通過(guò)靜脈途徑補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、微量元素等，以糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)的患者應(yīng)盡早進(jìn)食流食。

7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

（1）翻身叩背?；颊哂捎跈C(jī)體咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物增多等原因，容易發(fā)生阻塞性肺不張。應(yīng)每2小時(shí)翻身1次，在翻身的同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用手掌叩拍患者的背部，自下而上，由外向內(nèi)，手掌要卷曲空杯狀，每次1～5min，有痰者拍背后給予吸痰。（2）口腔護(hù)理。經(jīng)口插管的患者無(wú)法閉口，影響分泌物和唾液的下咽，每日用生理鹽水棉球擦洗口腔2次，保持口腔清潔，并用液狀石蠟潤(rùn)滑口唇，以防干裂。

[1] 張恒，沈?qū)?顱腦損傷患者家庭健康的研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（2）：136.

[2]周秀華.急救護(hù)理學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000：143-144.