黃湘萍

（河南省新鄉(xiāng)公立醫(yī)院，河南新鄉(xiāng)453000）

糖尿病（diabetes mellitus）是一種常見、多發(fā)的內(nèi)分泌代謝疾病，系由多種不同的病因造成胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細胞對胰島素的敏感性降低，導致糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂。其特征為糖耐量降低、血糖過高、尿糖，臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食、體重減輕。病后若得不到有效控制，隨著病程的延長可出現(xiàn)廣泛微血管、大血管病變引起系統(tǒng)性損害，累及眼、腎、神經(jīng)、心血管等組織，最終出現(xiàn)這些臟器功能缺陷和衰竭。

1 糖尿病的分型

1.1 1型糖尿病（胰島素依賴型糖尿病，IDDM）

患病原因為自主免疫反應破壞胰島B細胞而導致胰島素分泌絕對不足，多數(shù)年齡較輕，需外源性胰島素治療，口服降血糖藥無效。

1.2 2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿病，NIDDM）

由胰島素阻抗作用和分泌缺乏引起，是一種多基因遺傳性疾病，其遺傳表現(xiàn)型具有很大的異質性。

1.3 特異型糖尿病

1.4 妊娠糖尿病

2 糖尿病的病理

2.1 主要原因

葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多，是發(fā)生高血糖的主要原因。

2.2 脂肪代謝方面

脂肪合成減少，脂蛋白脂酶活性低下，血中游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高，在胰島素極度缺乏時，脂肪組織動員分解，產(chǎn)生大量酮體，若超過機體對酮體的氧化利用能力時，大量酮體堆積，形成酮癥或發(fā)展為酮癥酸中毒。

3 糖尿病的分期及病因分析

3.1 早期

在2型糖尿病的早期階段，胰島素的分泌量并不低，甚至還偏高，其病因主要是胰島素抵抗，即機體對胰島素不敏感。

3.2 中期

隨著糖尿病的病情發(fā)展，胰島素分泌功能下降，此時胰島素抵抗與胰島素缺乏并存。

3.3 晚期

此時胰島素功能降至正常的1/3，已近乎衰竭，主要病因即為胰島素缺乏。

4 糖尿病的臨床藥物治療

4.1 糖尿病的早期治療

在糖尿病的早期階段，應選用能改善胰島素抵抗的藥物及胰島素增敏劑。

4.1.1 雙胍類 該藥不刺激胰島B細胞分泌胰島素，能增加骨骼肌和周圍組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖在胃腸道的吸收，增加肝細胞對葡萄糖的攝取，提高或改善外周細胞對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。主要藥物：二甲雙胍，口服初始劑量：每次0.25～1g，每日2次，餐中或餐后服用。

4.1.2 噻唑烷二酮類 該藥為胰島素增敏劑，能提高2型糖尿病胰島B細胞分泌的胰島素樣物質的質量，降低血漿游離脂肪酸水平，長期應用具有保護胰腺胰島B細胞功能的作用[1]。該藥可改善胰島素抵抗，減少肝臟產(chǎn)生的葡萄糖。近來研究[2]表明：胰島素增敏劑主要改善肝臟、肌肉及脂肪組織對胰島素的敏感性，增加肌肉、脂肪組織對葡萄糖的利用率，達到降糖的目的。主要藥物：吡格列酮，口服初始劑量：每日15～30mg，餐時或兩餐間服用。

4.2 糖尿病的中期治療

應選用胰島素增敏劑及α-葡萄糖苷酶抑制劑，根據(jù)病情可配以促胰島素釋放劑。

4.2.1 α-葡萄糖苷酶抑制劑（ACI） 該類藥物可在小腸上部競爭性抑制α-葡萄糖苷酶，阻斷碳水化合物分解成葡萄糖，從而減少淀粉、糊精、雙糖在小腸的吸收，穩(wěn)定餐后血漿葡萄糖濃度。與磺酰脲類、雙胍類或胰島素合用時可降低餐后血糖，使胰島素的用量減少10%～30%，是2型糖尿病合并腎功能受損患者的首選藥[3]。該藥還具有增加外周組織對胰島素的敏感性、減輕胰島素抵抗的作用[4]。主要藥物：阿卡波糖，口服初始劑量：每日25～50mg，餐前用少許液體送服或與最初幾口食物一起嚼服。

4.2.2 磺酰脲類 該藥屬于促胰島素釋放劑，通過刺激胰島B細胞分泌胰島素，抑制ATP-敏感性鉀通道，而使鈣通道開放，觸發(fā)胰島素釋放，降低血糖，長期服用會使胰島B細胞疲勞而功能降低。主要藥物：格列本脲，口服初始劑量：每日2.5mg，早餐前服。

4.2.3 非磺酰脲類促胰島素釋放劑 該藥在化學結構上不屬于磺酰脲類，但作用與磺酰脲類相似，主要通過阻斷胰島B細胞上的ATP-依賴性鉀通道，促進胰島素分泌而起作用，降血糖作用快而時間短，模擬胰島素活性分泌。主要藥物：瑞格列奈，口服初始劑量：每次0.5mg，每日3次，餐前服用。

4.3 糖尿病的晚期治療

應根據(jù)胰島素的缺乏程度采用胰島素補充療法，即：口服降糖藥與胰島素聯(lián)合治療，此時應停用促胰島素釋放劑。

4.3.1 傳統(tǒng)胰島素制劑 主要有動物源性胰島素、生物合成胰島素和人胰島素。

4.3.2 速效胰島素類似物 速效胰島素類似物是指利用基因工程技術將人胰島素結構中一個或數(shù)個氨基酸替換，降糖性質不變而吸收特性改變，15min起效，作用高峰出現(xiàn)在注射后1～3h，作用維持4h左右，能較好地模擬進餐后生理性胰島素分泌，對餐后高血糖控制效果更好，且不宜發(fā)生低血糖[5]。主要藥物：優(yōu)泌樂、諾和銳。

4.3.3 長效胰島素類似物 將人胰島素結構的氨基酸替換或增加以延長其吸收時間，每日皮下注射1次，即可提供24h的基礎胰島素分泌。主要藥物：甘精胰島素。

4.3.4 胰島素類似物的預混 其中的速效胰島素提供更快、更高的餐時胰島素峰，精蛋白結合胰島素成分則可提供基礎胰島素的補充，不僅有效控制了餐后血糖，午餐前低血糖的危險性也相對較少。

4.3.5 胰島素泵 是近年來受到國內(nèi)外廣泛認可的一種胰島素強化治療方式，可模擬正常胰島素分泌模式，用以控制餐后高血糖。臨床研究表明，與常規(guī)小劑量胰島素靜脈持續(xù)靜注法相比，胰島素泵持續(xù)皮下注射法對酮癥酸中毒的治療更為安全有效。

具體到每一個患者，除病期以外，其體形胖瘦、肝腎功能、并發(fā)癥的情況以及血糖水平均不相同，因此，在應用上述方案時，要充分考慮這些因素。到糖尿病的晚期階段，還要針對各種糖尿病并發(fā)癥進行相應的治療。需要指出的是，不論是使用何種藥物，都必須以飲食控制、運動治療為前提。與傳統(tǒng)治療方法相比，分期治療更加注重改善胰島素抵抗及胰島素功能的保護。提倡早期使用胰島素增敏劑，不主張過度使用刺激胰島素釋放的藥物。

[1] 陳亮. 糖尿病口服藥物進展及其臨床應用[J]. 遼寧實用糖尿病雜志，2002，9（2）：54-56.

[2] 葉中德. 噻唑烷二酮類藥物治療Ⅱ型糖尿病的臨床應用[J]. 國外醫(yī)學（藥學分冊），2004，31（1）：37-40.

[3] 金笑，江濤. 糖尿病的藥物治療與進展[J]. 西北藥學雜志，2008，6（3）：190-192.

[4] 蘇青，邢惠莉，左靜南. 阿卡波糖對糖耐量異常、B細胞功能和胰島素敏感性的影響[J]. 上海第二醫(yī)科大學報，2005，25（1）：68-69.

[5] 相莉，孫洪范. 胰島素制劑及應用研究進展[J]. 國際生物醫(yī)學工程雜志，2007，77（1）：1-15.