周 哲 周明祎 陳春生

（1.沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院肛腸外科，遼寧沈陽110101；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧沈陽110101；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院肛腸外科，遼寧沈陽110004）

近年來，低位直腸癌手術(shù)治療的目的已從單純追求根治轉(zhuǎn)為根治與生活質(zhì)量兼顧。因此，雙吻合器技術(shù)成為公認(rèn)的直腸癌低位前切除（low anteriorresection，LAR）首選術(shù)式[1]。2008年8月～2009年12月，筆者所在醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)肛門拖出雙吻合器切除術(shù)，手術(shù)治療18例直腸癌患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例患者，女12例，男6例。年齡45～67歲，平均56.0歲。腫瘤下緣距肛緣6～8cm，平均7.0cm。病變侵犯＜1/4直腸周徑13例，＜1/2直腸周徑5例。腫瘤的大體分型：隆起型8例，浸潤(rùn)型6例，潰瘍型4例。病理組織分型：低分化腺癌4例，中分化腺癌7例，高分化腺癌4例，粘液腺癌3例。Dukes分期：A期4例，B期9例，C期5例。術(shù)前行輔助檢查以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)行彩超、CT檢查，排除腫瘤侵犯盆壁、子宮及周圍臟器，腫瘤直徑均＜3.0cm。所有患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡、病理檢查確診為直腸癌。

1.2 手術(shù)方法

采用《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治性手術(shù)操作指南》標(biāo)準(zhǔn)[2]。沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙進(jìn)行銳性分離，過尾骨尖直達(dá)肛門。分離直腸前壁與精囊腺，女性分離直腸前壁與陰道間隙。沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間，銳性分離，切斷兩側(cè)直腸的側(cè)韌帶，直達(dá)肛提肌平面，完整暴露并切除遠(yuǎn)端直腸系膜，充分游離直腸后取下腹部正中切口長(zhǎng)約5cm，并用塑料套保護(hù)，取出腸管，距腫瘤上方約10cm斷乙狀結(jié)腸，荷包縫合口側(cè)端置入吻合器抵釘座，收緊結(jié)扎荷包線。肛側(cè)端暫時(shí)鉗夾閉合，直腸遠(yuǎn)端用稀碘伏鹽水沖洗，經(jīng)肛門插入卵圓鉗，縫合固定卵圓鉗于乙狀結(jié)腸肛側(cè)端，并將直腸外翻于腸管外。直視狀態(tài)下在距腫瘤遠(yuǎn)端2.0cm處用直線型切割閉合器切斷直腸，移去標(biāo)本，縫合腹部切口，重新建立氣腹，經(jīng)肛門插入直徑為32mm的吻合器，仔細(xì)檢查有無扭轉(zhuǎn)近端結(jié)腸及系膜，確認(rèn)后，進(jìn)行切割吻合，手術(shù)完畢后取出吻合器，對(duì)切割圈的完整性做常規(guī)檢查。

2 結(jié)果

18例患者手術(shù)吻合過程均較順利，未見吻合口裂開，切割圈均完整，無吻合口瘺，無吻合口狹窄；手術(shù)時(shí)間180～260 min，平均210min。術(shù)中出血80～400mL，平均120mL。術(shù)后切緣經(jīng)病理證實(shí)均無癌細(xì)胞殘留。術(shù)后吻合口出血1例，并發(fā)尿潴留2例，經(jīng)對(duì)癥治療后治愈。隨訪3～15個(gè)月，無失訪患者，隨訪率100%，肝轉(zhuǎn)移1例，無吻合口復(fù)發(fā)，1年存活率為100%；術(shù)后3個(gè)月排便功能普遍好轉(zhuǎn)，6個(gè)月基本恢復(fù)正常。18例患者均能區(qū)分排便、排氣，無需服用抗瀉藥和飲食控制。

3 討論

腹腔鏡下經(jīng)肛門拖出雙吻合器切除術(shù)根治直腸癌具有以下優(yōu)點(diǎn)[3]：（1）與Miles 肛門切除術(shù)有相同的治療效果；（2）能保留正常的排便功能，使患者生活質(zhì)量得以提高，增強(qiáng)患者手術(shù)后的信心；（3）經(jīng)腹及肛門聯(lián)合切除吻合術(shù)暴露良好，并發(fā)癥少；（4）適用于高中分化腺癌和無周圍浸潤(rùn)。相對(duì)于開腹手術(shù)來說，患者的損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快；術(shù)者對(duì)器官、組織的觀察更加清晰直觀，手術(shù)操作更精細(xì)、準(zhǔn)確，對(duì)盆腔臟器及腸管干擾小，對(duì)腫瘤擠壓輕，能保護(hù)盆腔植物神經(jīng)叢不受損害；患者盆筋膜臟壁之間的疏松結(jié)締組織間隙出血較少；保留了患者正常的排便功能。

本研究結(jié)果顯示，18例患者手術(shù)吻合過程均較順利，未見吻合口裂開，切割圈均完整。術(shù)后切緣均病理證實(shí)無癌細(xì)胞殘留，無吻合口瘺，無吻合口狹窄；術(shù)后吻合口出血1例，并發(fā)尿潴留2例，隨訪肝轉(zhuǎn)移1例，無吻合口復(fù)發(fā)，1年存活率為100%；患者術(shù)后排便功能普遍好轉(zhuǎn)，無需服用抗瀉藥和飲食控制，與國(guó)內(nèi)外資料報(bào)道相近[4-6]。

筆者的體會(huì)：嚴(yán)格選擇病例，對(duì)癌細(xì)胞分化不佳、分期較晚的病例慎重行保肛手術(shù)，應(yīng)最大限度地保留患者的排便、排尿及性功能；徹底清掃癌腫上方的淋巴組織，包括乙狀結(jié)腸動(dòng)脈根部、直腸上動(dòng)脈的切除及其系膜淋巴組織的清除，腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴組織、左結(jié)腸動(dòng)脈干的清除以及側(cè)方淋巴組織，同時(shí)包括側(cè)韌帶及直腸下段周圍脂肪淋巴組織的清除，必要時(shí)清掃髂內(nèi)動(dòng)脈周圍淋巴組織。癌腫上方腸管切除必須＞15m，遠(yuǎn)端必須切除1cm正常腸管。在實(shí)際手術(shù)操作中，由于游離了下段直腸，使腸管有所延長(zhǎng)，在無牽拉狀況下?？杀ＷC距腫瘤下緣2cm 的切除范圍[7]。肛管游離時(shí)應(yīng)盡量保留較多的血供并保證吻合口無張力狀態(tài)，以減少術(shù)后瘺的發(fā)生[8]。

總之，選擇性應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)肛門拖出雙吻合器切除術(shù)，在低位尤其是超低位直腸癌根治術(shù)是安全可行的，既達(dá)到了根治直腸癌的目的，又保留了肛門，而且控便、排便功能恢復(fù)良好，提高了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)具有腹部創(chuàng)口小和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[1] 唐宗江.直腸全系膜切除并直腸癌保肛手術(shù)[J].大腸肛門病外科雜志，2000，6（1）：11-13.

[2] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治性手術(shù)操作指南（2006版）[J].外科理論與實(shí)踐，2006，11（5）：462-464.

[3] 傅傳剛，王顥.直腸拖出切除吻合術(shù)在低位直腸癌治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（4）：367-368.

[4] Wu AW，Gu J，Wang J，et al.Results after change of treatment policy for rectal cancer-report from a single hospital in China[J].Eur J Surg Oncol，2007，33（6）：718-723.

[5] Wu XJ，Wang JP，Wang L，et al. Increased rate change over timeof a sphincter-saving procedure for lower rectal cancer[J].Chin Med J（Engl），2008，121（7）：636-639.

[6] Skandarajah AR， Tiandra JJ. Preopoerative loco-regional imaging in rectal cancer[J].ANZ J Surg，2006，76（6）：497-504.

[7] 梁國(guó)健，洪楚原，陳德，等.超低位直腸癌腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門拖出吻合術(shù)（附21例報(bào)告）[J].腹部外科，2008， 21（1）：22-23.

[8] 李世擁.中低位直腸癌保肛術(shù)式選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，4（29）：371-372.