沈明東 懷 南

（安徽省亳州市華佗中醫(yī)院骨傷科，安徽亳州236800）

股骨粗隆間骨折在老齡患者中多見(jiàn)，骨折的病因與骨質(zhì)退化及性激素減少所致骨質(zhì)疏松有關(guān)。如何提高患者的生存質(zhì)量，減少臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，成為臨床醫(yī)生的課題。筆者所在醫(yī)院2006年5月～2009年6月采用股骨近端解剖板治療老年性粗隆間骨折32例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例患者，男19例，女13例，年齡60～84歲，平均68.5歲。受傷原因：跌落傷7例，車(chē)禍傷5例，滑倒摔傷20例。骨折按Evans分類(lèi)[1]Ⅰ型1度5例，Ⅰ型2度8例，Ⅰ型3度12例，Ⅰ型4度4例，Ⅱ型3例。32例患者均為閉合性骨折。合并高血壓病22例，糖尿病11例，心血管疾病等18例，有10例患者合并兩種或兩種以上疾病。

1.2 治療方法

患者入院后，予全面體檢，檢查心、肺功能及生化全套，了解平時(shí)生活狀況、嗜好及精神狀態(tài)，對(duì)合并疾病請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助診治，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，常規(guī)抗生素應(yīng)用。

手術(shù)選硬膜外麻醉或全麻，平臥位，患側(cè)臀部墊高20～30°。股骨上段外側(cè)切口，顯露大粗隆下方，可沿粗隆前方向股骨頸暴露，探查骨折線，患肢內(nèi)旋，外展?fàn)恳龔?fù)位，C臂透視，根據(jù)骨折情況選合適長(zhǎng)度股骨近端解剖板，貼放股骨近端外側(cè)，在透視下從鋼板頭部向股骨頸內(nèi)打入三枚導(dǎo)針，注意前傾角，滿意后向股骨頸內(nèi)擰入合適長(zhǎng)度加壓螺釘或鎖定螺釘。鋼板遠(yuǎn)端孔常規(guī)擰入3～4枚皮質(zhì)骨釘，電透正位及蛙氏位，滿意后置負(fù)壓引流皮條，逐層縫合，關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用抗生素7～10d，2d后拔引流管，常規(guī)抗凝藥物應(yīng)用。繼續(xù)相應(yīng)合并癥的治療及支持療法，鼓勵(lì)咳嗽、抬臀、兩上肢上舉等早期活動(dòng)。術(shù)后至拆線前行“丁”字鞋固定，防止外旋，指導(dǎo)下肢功能鍛煉，常規(guī)下肢CPM機(jī)應(yīng)用。拆線后臥床主動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)鍛煉，6～8周后扶雙拐下地不負(fù)重鍛煉。對(duì)骨折嚴(yán)重或伴有小粗隆骨折移位者，適當(dāng)延長(zhǎng)下地負(fù)重時(shí)間。骨折臨床愈合后完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

32例患者切口均Ⅰ期愈合，隨訪6～14個(gè)月，骨全部達(dá)到骨性愈合，無(wú)再骨折、骨不連，臨床療效滿意。按Sanders髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)（55～60分）18例，良（45～54分）11例，差（35～44）3例，失?。ǎ?5分）0例，優(yōu)良率達(dá)90.6%。

3 討論

股骨粗隆間骨折為髖部常見(jiàn)骨折，盡早采取外科手術(shù)治療已成為大家的共識(shí)。近年來(lái)，治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定裝置的種類(lèi)也逐漸增多，但無(wú)論哪種固定方式，都存在髖內(nèi)翻、畸形愈合及內(nèi)固定物切割、固定失效等并發(fā)癥[2]。股骨近端解剖板治療老年性粗隆間骨折具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，可減少患者臥床時(shí)間，降低高齡患者的相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)總結(jié)如下：（1）老年患者不強(qiáng)調(diào)早期骨牽引，排除手術(shù)禁忌后，盡早安排手術(shù)。術(shù)前及術(shù)后請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治原發(fā)病，加強(qiáng)護(hù)理，防止臥床并發(fā)癥。（2）按Evans分型選用鋼板。對(duì)于穩(wěn)定型骨折如Evans分類(lèi)中Ⅰ型1～2度，Ⅱ型等可選用解剖加壓鋼板；不穩(wěn)定型骨折如Evans分類(lèi)中Ⅰ型3～4度應(yīng)選用解剖鎖定鋼板，特別是Evans分類(lèi)Ⅰ型4度后內(nèi)側(cè)粉碎性骨折者，由于后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定髖內(nèi)翻的應(yīng)力大，應(yīng)選用解剖鎖定鋼板，釘板間鎖定結(jié)構(gòu)使釘板間角度穩(wěn)定，既能有效克服螺釘退出，又能防止頸干角丟失，從而防止髖內(nèi)翻發(fā)生，并能允許術(shù)后早期功能鍛煉。（3）使用解剖鎖定鋼板時(shí)需要按鎖定鋼板操作規(guī)范來(lái)操作，采用橋接技術(shù)，彈性固定，在骨折線附近有一定長(zhǎng)度的鋼板不能置入螺釘，減少應(yīng)力負(fù)荷，降低釘板螺釘折斷風(fēng)險(xiǎn)。鎖定鋼板在粉碎性骨折鋼板跨度應(yīng)高于2～3，鋼板螺釘密度＜0.4或0.5[3]。（4）鋼板近端向股骨頭進(jìn)釘時(shí)要注意前傾角。盡量使三枚螺釘成“品”字形位于股骨頭內(nèi)，這樣具有較強(qiáng)的抗旋作用，使骨折早期初始穩(wěn)定作用好，能早期臥床鍛煉。（5）對(duì)于小粗隆骨折塊的處理，如果骨折穩(wěn)定，小粗隆骨折塊移位間隙不大，且使用解剖加壓鋼板，可以對(duì)骨折端起到加壓作用，可以不固定小粗隆骨折塊，減少手術(shù)創(chuàng)傷、節(jié)約時(shí)間、減少出血，對(duì)老年患者有利。如果骨折不穩(wěn)定，小粗隆骨折塊移位間隙大于4mm，應(yīng)使用解剖鎖定鋼板，盡量復(fù)位小粗隆骨折塊，可予鋼絲或拉力釘固定，或內(nèi)側(cè)植骨完成骨橋接，重建內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)[4]，以增加內(nèi)側(cè)支撐力，減少螺釘負(fù)荷、斷釘率，防止髖內(nèi)翻，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)下地負(fù)重時(shí)間。

[1] 劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類(lèi)及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2002：71，217.

[2] 王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：422.

[3] 王秋根，紀(jì)方.骨與關(guān)節(jié)損傷現(xiàn)代微創(chuàng)治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：162-163.

[4] 陳明，夏仁云.動(dòng)力髖/髁螺釘治療股骨近關(guān)節(jié)骨折失敗原因及防治[M].臨床骨科雜志，2003，6（2）：149-150.