曾永新 蔡軍明

（新疆維吾爾自治區(qū)吐魯番地區(qū)人民醫(yī)院，新疆吐魯番 838000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

以動力髖螺釘（DHS）治療股骨粗隆部骨折患者48例。其中男18例，女30例，發(fā)病年齡54～88歲，平均65.5歲；按AO分類：A1型16例，A2型19例，A3型13例；合并糖尿病11例、高血壓13例，同時有糖尿病和高血壓者9例，有腦血管病史12例。

1.2 DHS適應(yīng)證

AO粗隆部骨折分型，A1、A2型和部分A3型骨折（骨折線未累及入釘點），其中A1型是最佳適應(yīng)證。

1.3 治療方法

硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，使患肢內(nèi)旋15°。消毒鋪巾后于外展外旋位牽引，再內(nèi)旋患肢，患膝下方墊高15cm左右，C型臂X線機透視確認骨折復(fù)位滿意，以股骨外側(cè)入路，顯露大粗隆及其下方約10cm股骨外側(cè)皮質(zhì)。定位釘進釘點在大粗隆下2.0～2.5cm處，股骨外側(cè)中軸線上，進釘方向保持頸干角135°，鵝頭釘G型臂上正位應(yīng)位于股骨頸中線偏下，平行于股骨頸長軸緊壓股骨矩，側(cè)位應(yīng)位于股骨頸長軸正中。依次置入DHS板，皮質(zhì)骨螺釘，最后擰入尾釘，以使骨折端加壓。必要時可在鵝頭釘上1.5cm處平行擰入一顆半螺紋松質(zhì)骨螺釘以抗骨折旋轉(zhuǎn)移位。術(shù)畢常規(guī)放置引流管。手術(shù)時間2～3h，平均2.5h。術(shù)中出血400～600mL，輸血200～400mL。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后前3天行下肢靜脈循環(huán)泵治療。術(shù)后第4天起使用下肢被動功能訓(xùn)練器（CPM）行髖、膝、踝三關(guān)節(jié)的被動活動。A1型的穩(wěn)定型骨折，無嚴重骨質(zhì)疏松者，術(shù)后1周開始進行床上肌力訓(xùn)練，2周床邊坐、站及借助習(xí)步架行走練習(xí)；A2型內(nèi)固定后穩(wěn)定者與上述患者同步訓(xùn)練；A3型患者和A2型骨折復(fù)雜及所有骨質(zhì)疏松嚴重的患者，一般在2周后開始床上肌肉及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，4周后床邊活動和離床站立，8周后根據(jù)X線判斷骨折愈合情況，有骨痂形成及內(nèi)側(cè)骨折線模糊者行離床站立及靠習(xí)步架行走練習(xí)。

2 結(jié)果

隨訪4～16個月，平均7.5個月。根據(jù)股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)[1]，CPM被動活動達髖60度、膝90度者38例（79%）。兩個月復(fù)診時，無痛站立40例（83%），無痛平地行走37例（77%），其中獨立行走10例，靠支具行走4例，X線平片所見，A1和A2型骨折位置與手術(shù)復(fù)位時相同，骨折斷端無移位，釘板無滑動，3例骨質(zhì)疏松較重的患者，骨折斷端有輕度嵌插。

3 討論

DHS操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢固，標(biāo)志釘定位是手術(shù)的關(guān)鍵，術(shù)前術(shù)后治療必不可少，術(shù)前須對全身情況進行評估。積極手術(shù)治療可使患者盡早進行鍛煉和離床活動，減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高生活質(zhì)量[2-3]。

股骨粗隆間骨折多發(fā)生在高齡，由于高齡老人重要器官功能衰退，合并其他疾病亦較多，且骨折后可加重臟器功能衰退和誘發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理十分重要。術(shù)前應(yīng)對各重要臟器功能全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時積極治療，在治療并存病的同時，對于患肢常規(guī)骨牽引，可減少疼痛、便于護理。術(shù)后48h內(nèi)常規(guī)監(jiān)測心率、脈搏、血壓等，注意血色素變化、水電解質(zhì)平衡，留置導(dǎo)尿時間不宜太長，合理選擇抗生素，鼓勵早期全身活動。從某種意義上講，圍手術(shù)期準(zhǔn)備的好壞，直接影響到患者的預(yù)后。術(shù)后定期攝X線片，有條件可行磁共振檢查以了解股骨頭是否有壞死跡象，尤其是術(shù)后半年～1年，患髖負重后再次出現(xiàn)疼痛者要高度警惕股骨頭壞死的可能。磁共振檢查對于股骨頭壞死診斷的靈敏性和特異性都較高，可以起到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和早治療的作用。

骨折沒有錯位、有嚴重骨質(zhì)疏松的患者不適合手術(shù)，可以保守治療，適當(dāng)給患者牽引，保持骨折斷端的穩(wěn)定性，6～8周左右出院?；謴?fù)期間建議患者配合服用專業(yè)的接骨續(xù)筋、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、活血化瘀藥物八仙接骨寶治療，可以促進骨細胞生長，幫助骨痂（骨頭）快速形成。

[1] 劉志雄. 骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：292-293.

[2] 朱新章，王秀民，羅世凱，等. DHS治療股骨粗隆間骨折療效分析[J].實用骨科雜志，2007，13（5）：297.

[3] Bridle SH，Patel AD，Bricher M，et al. Fixation of intertrochanteric fractures of the femur：a randomized prospective comparison of the gamma nail and the dynamic hip screw[J]. J Bone Joint Surg，1991，73（2）：330-334.