陳海友 朱建富 鄭海榮

(洞頭縣人民醫(yī)院,浙江 洞頭 325700)

肱骨髁上骨折治療較為困難,切開手術(shù)創(chuàng)傷大。2006～2009年,作者對閉合性、無嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷的小兒肱骨髁上骨折,采用C型臂X線機下閉合復(fù)位,經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定治療45例,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例,男 27例,女18例;年齡3～12歲,平均7.6歲。左側(cè)26例,右側(cè) 19例。運動摔傷40例,車禍傷5例。骨折類型:伸直型42例(其中尺偏型 22例,橈偏型20例),屈曲型 3例。均為閉合性骨折。按照Cartland分型[1]:Ⅰ型0例,Ⅱ型13例,Ⅲ型32例。傷后至就診時間1～21小時,平均6小時。

1.2 治療方法 采用基礎(chǔ)麻醉加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,仰臥位,患肢外展。在C型臂X線機透視下觀察骨折移位情況,然后兩助手分別握患肢上臂、前臂持續(xù)牽引約2分鐘,先糾正側(cè)方移位,后屈曲肘關(guān)節(jié),雙手拇指推頂尺骨鷹嘴,糾正前后移位。用力屈肘約100～120°透視了解復(fù)位情況,注意避免尺偏和旋轉(zhuǎn)畸形。然后自內(nèi)、外上髁分別鉆入1.2～2.0mm克氏針,方向與肱骨干縱軸約 45～55°,一側(cè)進針,過骨折線交叉到對側(cè)骨皮質(zhì)。操作時注意保護尺神經(jīng),克氏針交義點應(yīng)避開骨折線。固定后透視檢查,如骨折復(fù)位良好、固定穩(wěn)定后行克氏針尾皮外折彎、剪斷。術(shù)后長臂石膏托屈肘90～100°外固定,術(shù)后即X線片復(fù)查,拍雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片,應(yīng)特別注意 Baumann角測定,以預(yù)測提攜角,如Baumann角與正常側(cè)對照大于5°,拔去克氏針,重新復(fù)位。術(shù)后4周,X線攝片有骨痂形成后撥除克氏針,開始肘關(guān)節(jié)活動練習(xí)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)有關(guān)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]。優(yōu):伸屈受限 ＜10°,肘內(nèi)翻 ＜5°;良:肘伸屈受限 10～ 20°,肘內(nèi)翻 5～ 10°;可:肘伸屈受限約 25°。

2 結(jié) 果

術(shù)后45例均得到隨訪,隨訪時間1～3年,無骨筋膜室綜合征及Volkman缺血性攣縮,X線片無肘內(nèi)翻畸形,未發(fā)現(xiàn)尺、橈神經(jīng)損傷。5例有手指麻木等癥狀,2周后自行恢復(fù)。本組優(yōu)33例,良8例,可4例。優(yōu)良率91.1%。

3 討 論

小兒肱骨髁上骨折在小兒肢體骨折中發(fā)病率較高,占兒童肘部骨折的50%～80%[3]。肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折晚期最常見的并發(fā)癥,也是評價治療效果的主要依據(jù)。傳統(tǒng)手法復(fù)位尤其在透視下復(fù)位雖可獲得滿意的對位,但單純石膏或夾板外固定,隨著腫脹消退,骨折常發(fā)生移位,易導(dǎo)致時內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[4]。切開復(fù)位,固定確切,但有手術(shù)創(chuàng)傷存在。為避免兩者之不足,作者采取在C型臂X線機下手法復(fù)位,閉合克氏針經(jīng)皮固定治療共45例,獲得滿意的效果。本方法手術(shù)創(chuàng)傷小,經(jīng)濟實用,患兒及家屬容易接受,同時因其不受很高的條件限制,適合在基層醫(yī)院開展。

在治療中作者有以下體會:(1)為避免骨折端尺側(cè)擠壓塌陷,復(fù)位時,應(yīng)順原提攜角軸線牽引,遵循橈偏移位,矯枉過正,留有余地的原則;(2)因Baumann角不受屈曲位的影響,術(shù)后X線檢查,應(yīng)特別注意該角測量。Baumann角即肱)骨干長軸與通過肱骨小頭骺軟骨的軸線之夾角,正常約75°[5],在骨折整復(fù)固定后,常規(guī)拍雙肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片,以正常側(cè)Baumann角作為對照,如較正常側(cè)增大5°,則需重新復(fù)位固定,術(shù)后1周,局部腫脹消退易移位。本組有3例1周檢查時有移位,經(jīng)重新調(diào)整固定,恢復(fù)良好。因此,作者認(rèn)為該方法對減少肘內(nèi)翻發(fā)生有意義;(3)尺神經(jīng)損傷的預(yù)防:有人主張為避免尺神經(jīng)損傷,行肘內(nèi)側(cè)縱形小切口可暴露并保護尺神經(jīng)[6]。對于肘部腫脹的患兒,在內(nèi)髁穿針時,術(shù)者左手拇指一定要摸清內(nèi)上髁,沿內(nèi)上髁向下滑至尺神經(jīng)溝,以拇指保護尺神經(jīng),避免引起醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。若腫脹明顯,可在腫脹減輕后再行手術(shù);(4)注意保持針孔處清潔,針尾用消毒棉墊包扎,減少針孔處皮膚活動,以避免針孔感染;(5)早期功能鍛煉:術(shù)后石膏托外固定3周,4周拔除克氏針,指導(dǎo)家長輔助肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉,有利松解肘部粘連,避免關(guān)節(jié)強直。

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[2] 丘耀元,葛寶豐.小兒肱骨髁上骨折的治療.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1989,4(3):146

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