沈肖奮 嵇學(xué)仙

(德清縣人民醫(yī)院,浙江 德清 313200)

蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides,MF)是皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(cutaneous T cell lymphoma,CTCL)中最常見的類型,約占新發(fā)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的60%,其發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。男性發(fā)病率為女性的2倍[1]。早期局限于皮膚,隨著病情的緩慢發(fā)展可侵犯淋巴結(jié)及內(nèi)臟系統(tǒng)。但由于病程進(jìn)展緩慢,早期臨床及組織病理學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性,加上有多種變異型和亞型的存在,早期診斷仍然存在一定的難度?，F(xiàn)總結(jié)本院1998～2008年收治的5例蕈樣肉芽腫患者的臨床病理表現(xiàn)、治療及預(yù)后情況,以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例中,男4例,女1例,年齡22～70歲,中位年齡35歲。從起病到確認(rèn)時(shí)間5個(gè)月～8年。臨床分期根據(jù)皮損形態(tài)可以分3期[2],即紅斑期(MFⅠ),斑塊期又稱浸潤期(MFⅡ),腫瘤期(MFⅢ)。本文Ⅰ期1例,Ⅱ期2例,Ⅲ期2例。1例X線胸片示:左側(cè)胸腔積液,胸水細(xì)胞學(xué)檢查見中等量淋巴細(xì)胞;1例骨髓涂片見大量淋巴瘤細(xì)胞浸潤;1例胸部CT示雙肺轉(zhuǎn)移,肺穿刺涂片結(jié)果為小細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤;其余病例均經(jīng)B超、X線、胸片、骨髓穿刺等檢查,全身各部位未發(fā)現(xiàn)累及的病灶。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 5例均作組織病理學(xué)及免疫組化檢查,采用免疫組織化學(xué)SP法。所用 CD3、CD43、CD45RO 、CD45RA、CD8、CD20、CD79a、CD68、CD30、CD35、BCL-2、CDl5、CD21 抗體及試劑均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司和美國Nova公司。

1.3 治療方法 5例患者均采用減少皮膚刺激,保持潤滑和充足的濕化,減少皮膚炎癥反應(yīng),同時(shí)使用低效或中效糖皮質(zhì)激素軟膏控制瘙癢,對(duì)癥處理皮膚感染和化膿性潰瘍。4例患者(Ⅱ期2例,Ⅲ期2例)按CHOP方案化療,環(huán)磷酰胺(CFX)600mg/m2,靜脈注射,d1;阿霉素(ADM)40mg/m2,靜脈注射,d1;長春新堿(VCR)1.4mg/m2(不超過2mg),靜脈注射,d1;潑尼松(PDN)60～100mg口服,d1-5。21天為1周期,共用6周期。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果 局部療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按WHO對(duì)實(shí)體瘤的近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):完全緩解(complete remission,CR):皮損總面積消退≥95%;內(nèi)臟癥狀消失至少4周;部分緩解(partial remission,PR):皮損總面積消退50%～95%,內(nèi)臟癥狀改善至少4周;無緩解(no remission,NR):皮損總面積消退＜50%,內(nèi)臟癥狀無改善。

2 結(jié) 果

5例自皮損浸潤最明顯部位取材行組織病理檢查,經(jīng)組織病理學(xué)及免疫組化檢查證實(shí)為T淋巴源性的單核細(xì)胞或異型淋巴樣細(xì)胞浸潤破壞表皮,確診為蕈樣肉芽腫。

4例中完成6個(gè)化療周期者2例,4個(gè)化療周期者1例,3例達(dá)到完全緩解(CR)。治療中4例均有2～3級(jí)骨髓抑制,經(jīng)升白細(xì)胞治療后均順利完成療程。其中1例Ⅲ期在6個(gè)化療周期完成后2個(gè)月死亡。1例失訪。

3 討 論

MF是一種向表皮性皮膚淋巴瘤,是皮膚T細(xì)胞淋巴瘤中最常見的類型,多發(fā)生于中老年人。本病具有多種臨床病理表現(xiàn),可似多種皮膚病,經(jīng)常在皮損出現(xiàn)后多年才得到確珍。MF早期癥狀和體征無特異性,呈緩慢進(jìn)展,病程較長[2]。部分變異類型與經(jīng)典型差異很大,被稱為非典型性MF[3]。部分患者中多種特殊表現(xiàn)可以同時(shí)存在[4]。本組確診前被誤診為皮炎2例,銀屑病1例,濕疹1例,診斷為MF僅1例。說明MF早期臨床表現(xiàn)的非典型性。通過本組5例臨床分析,作者的經(jīng)驗(yàn)是:對(duì)于皮疹反復(fù)、遷延不愈、變化多樣,特別是多種皮疹同時(shí)存在,伴頑固性瘙癢,一般治療無效的皮膚病,應(yīng)高度警惕,盡早行組織病理及免疫組化檢查,爭取早期發(fā)現(xiàn)蕈樣肉芽腫。

組織病理表現(xiàn)是診斷MF的主要依據(jù),出現(xiàn)Pautrie微膿腫、淋巴細(xì)胞向表皮凝聚、不均衡的親表皮現(xiàn)象是MF最重要的組織學(xué)特征[5],但早期MF也缺乏特異性,主要特點(diǎn)是向表皮性但是可能無Pautrie微膿腫。所以對(duì)臨床上疑似的病例有必要進(jìn)行多次皮膚活檢。本組中1例在確診前進(jìn)行了兩次活檢,其余均有親表皮現(xiàn)象、Pautrier微膿腫。MF腫瘤細(xì)胞具有成熟Th2細(xì)胞免疫表型,呈CD3+、CD4+、CD45RO+、CD8-,罕見病例為 CD4-、CD8+成熟T細(xì)胞表型,可以轉(zhuǎn)化為CD30-或CD30+的彌漫大細(xì)胞淋巴瘤,本組未見大細(xì)胞轉(zhuǎn)化。

早期MF的治療以非侵襲性方法為主,PUVA和NB-UVB是目前多數(shù)學(xué)者推薦的治療早期MF的首選療法之一。腫瘤期給予放療、細(xì)胞毒性藥物、生物學(xué)治療或聯(lián)合治療[5]。本組患者就診時(shí)間跨度較大,在治療方案的選擇上有一定的差異。較早期的患者在治療方法的選擇上多較積極,部分斑塊期患者直接給予聯(lián)合化療。本組4例采用CHOP方案全身化療,效果良好。對(duì)預(yù)后的影響,還有待長期隨訪觀察。MF患者的預(yù)后主要與皮損的分期和范圍有關(guān)[6],晚期患者皮膚以外系統(tǒng)侵犯程度對(duì)預(yù)后影響較大。MF斑片期/斑塊期患者與年齡、性別、種族匹配的正常對(duì)照人群的壽命相似;具有淋巴結(jié)、內(nèi)臟受累及向大T細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化的患者,臨床經(jīng)過呈侵襲性,患者多死于系統(tǒng)受累或感染。本組2例隨訪2年后失訪,1例老年男性患者死于多系統(tǒng)受累。

[1] Traulinger F,Knobler R,Willemze R,et al.EORTC consensus recommendations for the Ireatment of mycosis fungoides/Sezary syndrome.Eur J Cancer,2006,42(8):1014

[2] Kamarashev J,Theler B,Dummer R,et al.Mycosis fungoidesanalysis of the duration of disease stages in patients who progress and the time point of high-grade transformafion.Int J Dermatol,2007,46(9):930

[3] Philip E,Leboit.Gunter Burg,David Weedon,et al.Pathology&Genetics Skin Tumours.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:191

[4] Kazakov D V.Burg G,Kempf W.Clini copathological spectrum of mycosis fungoides.J Eur A cad Dem ato I Venereol,2004,18(4):397

[5] 宿斌,渠濤,王寶璽,等.具有多種表現(xiàn)的蕈樣肉芽腫1倒.臨床皮膚科雜志,2006,35(7):419

[6] Freedberg M,E isen A Z,Woiff K,et al.Fitzpatrick's dermatology in general medicine.6th ed.USA:McGraw-H iii,2003:1537