李素霞 高華 王婷 史偉云

圓錐角膜是一種雙眼角膜錐形擴張的致盲性眼病，一般青春期發(fā)病，影響患者終身。對于曲率較大，特別是中央明顯變薄前突的完成期圓錐角膜一般需要手術治療。我們采用改良深板層角膜移植治療完成期圓錐角膜，不僅手術安全性提高，而且患者術后1年以后的視覺效果與穿透角膜移植差異沒有統(tǒng)計學意義［1］?，F(xiàn)將手術方法介紹如下，具體操作見視頻。

1 手術方法

1.1 植床制備

采用3-0尼龍線縫合上下直肌，固定眼球。使用Hessburg-Barron真空負壓環(huán)鉆鉆切角膜植床深度約400 μm。剝切角膜板層前，采用0.12顯微有齒鑷提起角膜片邊緣，使角膜基質纖維牽拉形成白色纖維條索，一次性45°刀沿白色纖維條索走行方向做水平剝切，得到相對平滑的板層角膜植床。特別需要注意的是，某些完成期大曲率的圓錐角膜患者角膜中央有約2 mm處無白色絲狀纖維，這個區(qū)域為后彈力層裸露區(qū)。術者在剝切到圓錐頂端的時候，要十分小心仔細，一般用鈍性牽拉分離的方法就可達到分離角膜基質與后彈力層的目的。

1.2 移植片縫合

植床制備完畢后，將撕除后彈力層的全厚供體角膜移植片覆蓋于植床，采用10-0的尼龍線間斷縫合?？p合過程中，前4針以壓平凸起植床的中央3/4為宜，固定角膜移植片，并壓平中央植床，使突起的角膜植床中央與移植片很好地貼附，避免形成大的皺褶;再逐漸加壓并縫合剩余縫線，進一步壓平移植片;縫合完畢后拆除較松的縫線重新縫合，最終完成移植片與植床邊緣的良好對合。如果植床有明顯擴張，在完成植床剝切后先行前房穿刺，放出約0.1 mL房水，以減小凸起的角膜植床張力，然后再按上述步驟進行縫合。

2 優(yōu)勢分析

目前治療圓錐角膜的手術方法主要有穿透角膜移植和板層角膜移植。穿透角膜移植能快速獲得良好的術后視力［2］，但手術對供體角膜要求高，術后發(fā)生排斥反應和角膜移植片哆開的風險大。板層角膜移植后排斥反應發(fā)生率低，但因為圓錐角膜中央前突明顯，移植片在壓平植床縫合時易在瞳孔區(qū)出現(xiàn)植床皺褶，導致術后視力不佳，并且深板層角膜移植術后易發(fā)生角膜穿孔［3］。為此，我們對深板層角膜移植進行改良，主要體現(xiàn)在以下2點:(1)植床制備時采用一次性45°刀沿白色纖維條索走行方向做水平剝切，可以制備出光滑的板層角膜植床，又避免剝切不均勻導致的植床穿孔。(2)采用逐漸壓平的方法縫合角膜移植片。由于圓錐角膜的解剖特點，角膜植床制備完畢后，形成典型的錐形前突，中央角膜明顯擴張，其面積要比覆蓋于上方的角膜移植片的面積大，特別是中央角膜移植床是后彈力層裸露的錐頂，為角膜植床最薄最前突的部位，在這個植床上行板層角膜移植，要達到壓平明顯前突的植床，常規(guī)的板層角膜移植極易形成角膜植床中央一個巨大的皺褶，使擴張的角膜植床在視軸區(qū)皺褶、堆積，影響術后視力。我們先較松縫合移植片4針，使角膜植床中央3/4區(qū)域與移植片緊密貼合而不出現(xiàn)皺褶為宜;然后逐漸加壓縫合其余縫線，最大限度地保證了視軸區(qū)移植片與植床的對合，使之光滑與透明，有效地避免角膜中央皺褶形成，即使出現(xiàn)皺褶一般位于瞳孔以外的周邊植床，對術后視力恢復影響較小。

改良深板層角膜移植術后最常見的并發(fā)癥是角膜松線及由此引起的角膜散光，在操作時只要及時重新縫合移植片，并注意調整散光，就能避免上述并發(fā)癥，并獲得良好的移植后視覺效果。

1 Shi W，Li S，Gao H，et al.Modified deep lamellar keratoplasty for the treatment of advanced-stage keratoconus with steep curvature［J］.Ophthalmology，2010，117(2):226-231.

2 Sutton G，Hodge C，McGhee CN.Rapid visual recovery after penetrating keratoplasty for keratoconus［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2008，36(8):725-730.

3 Fournié P，Coullet J，Moalic S，et al.Deep anterior lamellar keratoplasty in the surgical treatment of keratoconus.A 1-year follow-up［J］.J Fr Ophtalmol，2006，29(6):602-613.