孔穎 楊翀

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003

腹腔結(jié)核包括胃、肝、脾、腸、腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。其中以腸、腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核為多見，常繼發(fā)于肺結(jié)核，早期癥狀不明顯，易被誤診或漏診。緩慢發(fā)展后容易形成腹腔內(nèi)器官廣泛粘連，并出現(xiàn)不同程度的腸梗阻。2008年1月—2010年1月我院收治結(jié)核性腸梗阻患者共37例，現(xiàn)予回顧性分析，并進(jìn)一步探討結(jié)核性腸梗阻的診斷及治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共37例，男21例，女16例，年齡9～67歲，平均46歲，病程9天～2年，平均2個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹痛37例，其中伴腹脹31例，消瘦35例，腹瀉便秘交替20例，低熱盜汗17例，肛門停止排氣、排便11例，嘔吐8例，腹水7例。體格檢查：腹部揉面感35例，右下腹壓痛37例，其中伴反跳痛4例，右下腹腫塊6例，上腹部腫塊3例。

1.3 輔助檢查 患者均查立位腹部X線平片，均見不同程度的氣液平，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核灶22例，B超發(fā)現(xiàn)腹水7例。行腹水找抗酸桿菌檢查，其中陽性6例。纖維電子腸鏡檢查病理明確8例，純化結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）（++）以上14例，大便找抗酸桿菌陽性3例，血常規(guī)示輕至中度貧血23例，血沉＞20mm/h 15例，結(jié)核抗體陽性10例。腹部CT可發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，腸道或腸系膜腫塊，腸壁不規(guī)則增厚，腸間隙增寬。

1.4 治療方法 內(nèi)科治療組23例，在營養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上，9例予西醫(yī)4聯(lián)抗結(jié)核（4聯(lián)方案為異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺），14例予西醫(yī)4聯(lián)抗結(jié)核（方案同上）+中醫(yī)藥治療（中藥方劑包括紅藤湯、血府逐瘀湯等加減）。外科治療組14例，手術(shù)方式：腹腔鏡探查+活檢3例，腸粘連松解+腸段部分切除6例，右半結(jié)腸切除2例，系膜淋巴結(jié)搔刮術(shù)3例。

1.5 結(jié) 果 內(nèi)科治療23例，治愈（患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，臨床癥狀消失，腹部CT及纖維結(jié)腸鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，血沉正常）22例，死亡1例，住院時(shí)間15天～6個(gè)月。單純西醫(yī)治療組平均住院時(shí)間39天，中西醫(yī)聯(lián)合治療組平均住院時(shí)間30天。外科治療14例，術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)核，14例均治愈，無死亡病例，住院時(shí)間14天～3個(gè)月，平均21天。

2 討論

腹腔結(jié)核引起的腸梗阻一般以不全性腸梗阻為多見，臨床癥狀以反復(fù)腹痛腹脹最為常見，缺乏特異性，腹部揉面感仍是較為典型的體征，但容易因醫(yī)生查體不仔細(xì)或患者腹痛拒檢而忽略，目前尚缺乏敏感性及特異性均高的輔助檢查手段，因此，診斷上有一定難度。容易誤診為腸炎或腸道腫瘤。當(dāng)腹腔結(jié)核患者合并其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核、脊柱結(jié)核、腎結(jié)核、淋巴結(jié)核時(shí)，比較容易診斷，但此類患者病情往往較重，即使診斷明確，治療難度也較大。近年來隨著肺結(jié)核發(fā)病率的增加，腹腔結(jié)核患者也明顯增多。對于反復(fù)腹痛腹瀉，特別是不明原因的不全性腸梗阻患者，需考慮到腹腔結(jié)核可能。必要時(shí)腹腔鏡探查，對于合并有腹水的患者，腹水找抗酸桿菌陽性率較高。

以往認(rèn)為，90%的腸結(jié)核僅內(nèi)科抗結(jié)核藥物治療即可治愈，近年發(fā)現(xiàn)40%腸結(jié)核患者合并腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、吸收不良綜合征并發(fā)癥而需外科手術(shù)治療[1-2]。但是腹腔結(jié)核患者往往因結(jié)核的高消耗，營養(yǎng)基礎(chǔ)較差，故我們?nèi)灾鲝堃詢?nèi)科治療為主，積極外科干預(yù)的綜合治療方式。

手術(shù)方式的選擇需要個(gè)體化，腹腔結(jié)核引起的梗阻往往存在廣泛粘連，腸壁不規(guī)則增厚，我們的原則是“少創(chuàng)”，但是一定要解決關(guān)鍵問題，即在完全梗阻的部位，進(jìn)行粘連松解，甚至腸段切除，右半結(jié)腸切除，但是輕度粘連的位置可以不予處理，或盡量減少觸碰，減少手術(shù)創(chuàng)面，盡量減少手與腹腔內(nèi)容物的直接接觸，預(yù)防再粘連的發(fā)生，盡量減少腸段的損傷，特別是對于多處梗阻，需注意保留腸段的長度，以免引起短腸綜合征或營養(yǎng)不良。

［1］方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：1947-1950.

［2］Fee MJ ，Oo MM，Gabayan AE，et al.Abdominal tuberculosis in Patients infected with Tue human immunodeficiency virus［J］.Clin Infect Dis，1995，20：938-944.