王建敏 浙江省樂清市中醫(yī)院 樂清 325600

難治性白血病指符合下述任何一種情況者：①診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100×109/L；②一歲以下的嬰兒白血病；③染色體核型為t（4；11）t（9；22）異常者；④成熟B-ALL；⑤由骨髓增生異常綜合征（MDS）轉(zhuǎn)化而成的白血?。虎抻脴?biāo)準(zhǔn)方案不能獲得CR者和早期（18個(gè)月）發(fā)生復(fù)發(fā)者，稱為難治性白血病[1]。目前西醫(yī)常采用細(xì)胞毒性藥物和激素治療，雖近期緩解較好，但易復(fù)發(fā)并存在諸多副作用，使得患者難以耐受。鑒于此，尋求提高治療這類疾病的中西醫(yī)結(jié)合療法的療效顯得尤為重要。

1 把握化療尺度，掌握三顧原則

難治性白血病在誘導(dǎo)緩解階段，熱毒較盛，溫?zé)嵝岸緜枞胙?，由里外發(fā)，波及全身，高熱難退；熱入營血，耗血?jiǎng)友?，故見出血；熱毒瘀阻氣血，壅塞臟腑，則見癥積，肝脾腫大；熱毒流注骨關(guān)節(jié)，而致關(guān)節(jié)腫痛；熱煉津液成痰，而成痰核；熱毒內(nèi)伏骨髓，耗灼津血，而致貧血虛損。在臨床治療中，邪毒得到控制則諸證隨減；邪毒囂張，難以控制，則諸證俱增，故應(yīng)恰當(dāng)把握化療尺度，熱毒去則止，不可過猛傷正，致使邪毒再侵。同時(shí)一定要把握其熱毒的病理特點(diǎn)，遵循三顧原則。

1.1 顧護(hù)津液 白血病屬于熱性病，溫?zé)嶂白钜讉?。在熱性病中，津液的存亡是決定預(yù)后的重要因素?！敖蚧貏t生，津亡則亡”。因此，在做化療伴有高熱時(shí)適宜用甘寒清熱解毒，養(yǎng)陰之品顧護(hù)津液，通常選用：玄參、青黛、蓮子心、竹葉、麥冬、水牛角、丹皮、生地、黃連、金銀花、紫珠草，燥熱傷津之品應(yīng)慎用。

1.2 顧護(hù)胃氣 疾病本身和化療藥物的使用，均會(huì)耗傷胃氣，出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐、納呆等癥。脾胃為后天之本，氣血生化之源，在疾病發(fā)展過程中，胃氣的存亡與否，同樣是決定愈后的關(guān)鍵，“有胃氣則生，無胃氣則亡”。因此，當(dāng)脾胃受損時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采用健脾和胃之法顧護(hù)胃氣，通常選用黃芪、太子參、北沙參、薏苡仁、白術(shù)、扁豆、淮山藥、茯苓、山楂、麥芽、神粬、雞內(nèi)金等，以保證治療成功。

1.3 顧護(hù)元?dú)?元?dú)馐侨梭w生命活動(dòng)的原動(dòng)力。疾病的消耗，化療藥物的攻伐，均會(huì)損傷元?dú)猓霈F(xiàn)虛弱乏力，甚則衰竭之狀。元?dú)獾氖⑺τ诩膊〉念A(yù)后至關(guān)重要。元?dú)鈸p傷，標(biāo)志著病情的危重。因此，要加強(qiáng)多種支持療法，顧護(hù)元?dú)狻Ｍǔ＿x用高麗參、雞血藤、茜草、龜板、紫河車、山萸肉以等。

2 把握因病致虛，明確難治因素

難治性白血病是邪熱為患，傷耗陰血，陰損及陽，終致陰陽兩竭、因病致虛的過程。病理改變?yōu)樾岸緜枞胙?，正氣虧虛，虛?shí)夾雜。

正氣虛弱是疾病發(fā)生的內(nèi)在原因，也是其難治的根本因素，邪伏體內(nèi)之后，其發(fā)病的急緩與預(yù)后也與人體正氣強(qiáng)弱有關(guān)。邪輕，精血正氣消灼較慢，則發(fā)病較緩，預(yù)后較好；邪重，則大損精血，正不勝邪，發(fā)病較急，預(yù)后較差。此時(shí)治療應(yīng)祛邪扶正，除選用個(gè)體化的化療方案外，配合中藥青黛、黃藥子、蜈蚣、水牛角、生地黃、丹皮、知母，或直接選用中藥如砒霜、輕粉、水蛭、貓爪草、白花蛇舌草。但對于砒霜、輕粉的應(yīng)用，一定要適量、慎重，觀察其毒副反應(yīng)，中病即止。

細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明，大多數(shù)白血病患者有克隆性和獲得性染色體異常，基因的變異是白血病的分子基礎(chǔ)，染色體畸變、核型異常提示預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高。白血病發(fā)病發(fā)展及預(yù)后的內(nèi)在基礎(chǔ)，與中醫(yī)“正虛邪犯”的觀點(diǎn)一致[2]。

痰瘀互結(jié)是導(dǎo)致難治性白血病發(fā)病及遷延難愈的又一重要病理因素，存在于難治性白血病整個(gè)病程之中，由于邪毒之盛，壅塞氣血精液，釀成瘀血痰液互結(jié)，阻塞各部所致，即邪毒致瘀。急性白血病由于發(fā)病急，迅及全身，故常見肝脾腫大（瘀阻），淋巴結(jié)腫大（痰核），發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮膚瘀斑（熱毒）。慢性白血病，病勢稍緩，常以局部體征突出，如慢粒多見癥積（肝脾腫大），慢淋多見痰核（淋巴結(jié)腫大）。可因不同情況，向不同證型轉(zhuǎn)變，更易向熱毒灼盛型轉(zhuǎn)變，二者相兼，往往使病情加重，故通常選用炮山甲、地鱉蟲、水蛭、雞血藤、貓爪草、海藻、牡蠣、大黃、蟄蟲等。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)傳統(tǒng)消痰化瘀中藥有減輕、緩解白血病細(xì)胞對肝脾浸潤的作用。

3 把握化療時(shí)期，抓住病理特點(diǎn)

誘導(dǎo)期患者反應(yīng)比較劇烈，例如發(fā)熱、出血、感染、嘔吐等，此時(shí)的病理特點(diǎn)一般為正虛邪盛，但此時(shí)虛不受補(bǔ)，不耐苦寒，不耐大熱，宜小量中藥平補(bǔ)平瀉，可選用茜草、白花蛇舌草、白術(shù)、半枝蓮、黃芪等。在鞏固期，正邪相持，正氣恢復(fù)，邪氣大減，此時(shí)宜祛邪扶正，例如選用青黛、黃藥子、蜈蚣、全蝎等。在維持期，患兒經(jīng)過猛烈的化療一般腎氣已虧，血已虛，表現(xiàn)為正氣大虛，邪氣已去，宜補(bǔ)宜調(diào)，選用皂礬、海馬、西洋參、當(dāng)歸、黃芪、雞血藤等。強(qiáng)化期患兒表現(xiàn)為陰陽平和，宜調(diào)不宜補(bǔ)，可選用青黛、金銀花、白菊花、半夏、茯苓、雞血藤、陳皮、菟絲子、枸杞子、冬蟲夏草等。

白血病發(fā)生發(fā)展過程中，虛實(shí)夾雜，痰瘀互阻，病程遷延，久治不愈?；煰煶讨校鷿窕療?，高熱難退，心肺肝腎均受到不同程度的毒性作用，故中西醫(yī)結(jié)合治療有利于提高療效，減輕毒副作用，延長生存期，提高患兒生活質(zhì)量[3]。

［1］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.第2版，北京：科學(xué)出版社，1998：171-172.

［2］郭天劍，謝政軍，宋蘭林，等.176例急性髓性白血病患者的細(xì)胞遺傳學(xué)及療效分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（12）：1307-1309.

［3］王澤民，杜艷林，王婧.孫一民應(yīng)用中藥鮮藥治療急性白血病經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)藥，2008，27，（01）51-52.