孫克洪 郜晏星 沙 明 周 梁 褚琪平 阮品妃 何海松

浙江省臨安市中醫(yī)醫(yī)院骨科 臨安 311300

2003年5月—2010年5月，我院采用股骨近段鎖定鋼板（LCP）和股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者56例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共56例，男34例，女22例，年齡45～87歲，平均75.4歲；骨折按Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型19例，Ⅳ型18例，Ⅴ型2例。其中合并腦外傷4例，胸外傷7例。合并各種內(nèi)科疾病如高血壓、慢性支氣管炎等12例。術(shù)前積極處理相關(guān)的內(nèi)科疾病和合并傷。根據(jù)手術(shù)方式分為L(zhǎng)CP組22例，PFN組34例。

2 治療方法

LCP組：仰臥位，患肢及同側(cè)肢體墊高，牽引復(fù)位滿意后，采用股骨上段外側(cè)入路，切開(kāi)5～8cm，顯露股骨粗隆部，粉碎性分離骨折塊必要時(shí)可直視下復(fù)位，選擇合適股骨近端解剖型鋼板放置貼附于股骨外側(cè)面略偏后，同時(shí)要注意鋼板遠(yuǎn)端與股骨的關(guān)系，自鋼板近端定位孔向股骨頸鉆入2枚導(dǎo)針行臨時(shí)鋼板固定，透視位置合適，然后在骨折近側(cè)鎖定1枚螺釘，再應(yīng)用加壓螺釘技術(shù)在鋼板遠(yuǎn)側(cè)非鎖定螺孔予偏心位普通螺釘1枚，行骨折加壓固定；鋼板近端鎖定螺孔再行2枚鎖定螺釘，使之呈三角形固定于股骨頭頸部，根據(jù)所用鋼板長(zhǎng)度再延長(zhǎng)切口至10～15cm；遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定穿透2層皮質(zhì)比較牢固，但最遠(yuǎn)端一枚皮質(zhì)骨鎖定螺釘可單層皮質(zhì)固定，以減少應(yīng)力集中。分段切開(kāi)可以減少術(shù)中出血。仔細(xì)止血，沖洗，置負(fù)壓引流管引流，逐層關(guān)閉切口。

PFN組：患者仰臥位，軀干向健側(cè)外展方便操作?；紓?cè)抬高10°～15°對(duì)抗前傾角。消毒鋪巾，牽引并在C臂監(jiān)控下，閉合復(fù)位滿意后，沿大粗隆上緣向頭側(cè)行5～10cm縱行切口，逐層分離肌肉，探及大粗隆頂點(diǎn)及梨狀窩，開(kāi)孔后插入球型導(dǎo)針，C臂機(jī)下顯示導(dǎo)針位置良好，擴(kuò)髓后推入主釘，調(diào)整主釘方向和深度后，分別旋入近端拉力釘和防旋釘。遠(yuǎn)端雙孔鎖定。稀PVP碘液、生理鹽水沖洗后逐層關(guān)閉，近端切口放置負(fù)壓引流管。

兩組患者術(shù)后3～7天靜滴抗生素，繼續(xù)治療原有的合并癥及內(nèi)科疾病，術(shù)后積極行功能鍛煉。X線顯示骨痂形成后允許患肢部分負(fù)重，顯示骨折愈合后，允許完全負(fù)重。

3 結(jié)果

LCP組手術(shù)時(shí)間 90～120min，術(shù)中出血200～350mL，切口長(zhǎng)度（12±2.6）cm；PFN 組手術(shù)時(shí)間 90～150min，術(shù)中出血 180～300mL，切口長(zhǎng)度（8±2.2）cm。兩組平均骨折愈合時(shí)間均為4個(gè)月。LCP組髖內(nèi)翻、退釘、斷釘1例。PFN組髖內(nèi)翻2例，拉力螺釘退出2例。參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。LCP組優(yōu)14例，良5例，可2例，差1例；PFN組優(yōu) 25例，良4例，可3例，差2例。

4 討論

股骨粗隆部骨折近年來(lái)多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，以減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。股骨近端LCP呈解剖性預(yù)彎設(shè)計(jì)，使其更符合局部的解剖要求，近端鎖釘具有多向性，在股骨頭內(nèi)多角度固定，該內(nèi)固定系統(tǒng)近端鎖定螺釘與鋼板鎖定之后，功能與多個(gè)角鋼板相似[1]。由于鎖定螺釘不依賴骨與鋼板之間的加壓獲得穩(wěn)定性，而是取決于螺釘與鋼板之間穩(wěn)定角度的維持，有較強(qiáng)的抗拔出能力。因此只需做有限的骨膜下剝離，從而最大限度地保護(hù)骨折塊的血液供應(yīng)，防止發(fā)生骨折不愈合。Mitchell等[2]認(rèn)為股骨近端鎖定鋼板適用于股骨近端所有類(lèi)型骨折，可避免髖外展肌損傷，有利于髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。然而，股骨近端鎖定鋼板是偏心的髓內(nèi)釘板固定系統(tǒng)，在抗剪切力方面稍差于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在慢性不穩(wěn)定和持續(xù)旋轉(zhuǎn)剪力持續(xù)作用引起疲勞張力增加時(shí)，鎖定螺釘頭部也會(huì)發(fā)生斷裂[1]。本組分次分段切開(kāi)以減少出血，手術(shù)平均時(shí)間為100min，術(shù)中平均出血量250mL，平均骨折愈合時(shí)間4個(gè)月，體現(xiàn)了股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆部骨折具有創(chuàng)傷小、操作方便的特點(diǎn)，在最后一次臨床隨訪時(shí)除1例出現(xiàn)退釘、斷釘伴骨折再移位、內(nèi)固定失效髖內(nèi)翻等并發(fā)癥外，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，體現(xiàn)了該內(nèi)固定系統(tǒng)固定股骨粗隆部骨折具有固定可靠、功能恢復(fù)滿意的特點(diǎn)。

與LCP相比，PFN屬髓內(nèi)固定，其主要優(yōu)點(diǎn)是：①由于PFN更靠近股骨距，釘—釘交界的彎曲力矩更小，能分擔(dān)股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的負(fù)荷較外側(cè)皮質(zhì)多。②骨折復(fù)位后用重建釘固定，通過(guò)消除縱向間隙減少骨折處的剪切力，通過(guò)增加釘壁直徑使其達(dá)到正常股骨的張力。③近端2枚拉力螺釘?shù)氖褂?，可以有效防止骨折端的旋轉(zhuǎn)移位。④對(duì)于涉及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨粗隆骨折，PFN避免了解剖重建的需要。PFN采用非開(kāi)放復(fù)位，骨折周?chē)浗M織沒(méi)有繼發(fā)性損傷對(duì)血供破壞更少[3]。

手術(shù)應(yīng)在C臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，雖然LCP可以在直視下復(fù)位，但本組在切開(kāi)前力爭(zhēng)達(dá)到基本復(fù)位，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)中注意規(guī)范操作，術(shù)后在醫(yī)師指導(dǎo)下，進(jìn)行逐步的康復(fù)訓(xùn)練，尤其不宜早期負(fù)重，否則無(wú)論內(nèi)固定多么先進(jìn)，都可能導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)或股骨頭被切割、穿透等并發(fā)癥。X線顯示骨痂形成后才可以部分負(fù)重，X線顯示骨折愈合后，方允許完全負(fù)重。1例LCP內(nèi)固定失效即存在老年骨質(zhì)疏松，過(guò)早負(fù)重，外傷等情況；而2例PFN失效中，1例是老年骨質(zhì)疏松明顯，另1例為嚴(yán)重粉碎骨折。所以對(duì)于重度骨質(zhì)疏松或骨折極不穩(wěn)定的患者，強(qiáng)調(diào)不能術(shù)后早期負(fù)重，以免出現(xiàn)內(nèi)固定切出、松動(dòng)、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。

［1］張功林，葛寶豐.鎖定鋼板國(guó)外應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)骨傷，2009，22（8）：643-645.

［2］Mitchell EJ，Submuscular Locked Plating for Pert rochanteric Femoral Fractures：Early Experience in a Consecutive，One Surgeon Series［J］.Proceedings of the Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association（OTA），2006，10：5-7.

［3］冷云飛，于沈敏.DHS和PFN內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（2）：80-83.