劉春來(lái)，張西玲，劉屹立，王平

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110032）

高齡高危膀胱腫瘤患者難以耐受開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）有出血，閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。2μm激光是近年應(yīng)用于膀胱腫瘤臨床治療的理想方法，具有安全有效，操做簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，來(lái)自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院泌尿科2009年3月至2010年4月，年齡42～86歲，平均61歲，合并高血壓10例，冠心病7例，慢性阻塞性肺疾病2例，腦梗塞3例，糖尿病6例，長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物1例?；颊咝g(shù)前均行B超及膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)為表淺性膀胱腫瘤，單發(fā)腫瘤28例，多發(fā)8例，手術(shù)治療腫瘤共48個(gè)，其中位于膀胱三角區(qū)的腫瘤16個(gè)，三角后區(qū)及側(cè)壁24個(gè)，頂部及前壁腫瘤8個(gè)。腫瘤直徑0.3～3.5 cm，術(shù)前活檢病理診斷均為尿路上皮癌，G1級(jí)16例，G2級(jí)12例，G3級(jí)8例。所有患者術(shù)前均行CT檢查判定膀胱肌層浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。

1.2 治療方法

35例患者采用雙阻滯麻醉，長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物患者1例采用全麻。采用德國(guó)Revolix 2μm系統(tǒng)，據(jù)腫瘤特點(diǎn)調(diào)整功率20～40 W，應(yīng)用2μm專(zhuān)用連續(xù)沖洗膀胱鏡，沖洗液為生理鹽水，壓力為40～60 cm水柱。入鏡確定各解剖標(biāo)志、腫瘤的位置、大小、數(shù)目、是否有蒂，在距腫瘤2 cm處切開(kāi)膀胱黏膜直至深肌層，將腫瘤根部掀起切除，瘤床予以汽化至創(chuàng)面平滑，出血點(diǎn)通過(guò)調(diào)整功率或照射距離汽化止血。小的腫瘤直接汽化，大的腫瘤（直徑>1.0 cm，寬蒂）可用光纖將腫瘤分塊切割成直徑約0.5 cm可經(jīng)鏡鞘沖出的小塊，然后汽化切除瘤體基底部深度達(dá)肌層及周?chē)?～2 cm正常組織。最后用生理鹽水反復(fù)沖洗膀胱以沖洗出切除的組織塊。因全組病例均無(wú)出血或穿孔，故即刻行羥基喜樹(shù)堿30 mg膀胱灌注化療，常規(guī)留置F18~20導(dǎo)尿管，閉管2 h后保留1～5 d。術(shù)后2周開(kāi)始予羥基喜樹(shù)堿膀胱灌注治療，每3個(gè)月行膀胱鏡及其他相關(guān)檢查。

2 結(jié)果

本組36例患者手術(shù)過(guò)程均順利，膀胱腫瘤汽化切割時(shí)間4～35 min，平均15 min，術(shù)中均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，膀胱穿孔，大出血等并發(fā)癥。保留尿管時(shí)間（3.5±2.31）d，術(shù)后住院（4.96±2.67）d。術(shù)后均無(wú)需行膀胱沖洗，所有患者立即行膀胱灌注化療，即刻灌注率比例為100%。隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均10.5個(gè)月。3例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為8.3%，無(wú)原位復(fù)發(fā)。

3 討論

膀胱腫瘤中近70%為表淺性腫瘤［1］，TURBT仍然是目前外科治療表淺性腫瘤的主要方式，但可能出現(xiàn)如閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥，尤其是對(duì)于多發(fā)腫瘤及需應(yīng)用抗凝藥物的高齡高?；颊?，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、手術(shù)區(qū)域較廣、并發(fā)癥發(fā)生率更高。2μm激光波長(zhǎng)1.75～2.22μm，組織中的水的高吸收率使它能夠進(jìn)行精確的切割和確切的汽化止血，是迄今唯一一個(gè)能夠做到汽化加切割的激光，是融合綠激光“汽化”和鈥激光“切割”方式的一種全新的手術(shù)方法［2］，具有高效切除組織和良好的止血效果。2μm激光組織穿透深度0.3 mm，凝固層為1 mm，因而不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的組織壞死脫落和繼發(fā)出血，可明顯提高膀胱腫瘤手術(shù)安全性。

本組術(shù)中、術(shù)后無(wú)明顯出血，無(wú)需膀胱沖洗，保留尿管時(shí)間（3.5±2.31）d，術(shù)后住院時(shí)間（4.96±2.67）d，顯示了出血少、恢復(fù)快的治療效果。因其沒(méi)有電場(chǎng)效應(yīng)，不會(huì)導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射，尤其是對(duì)于膀胱側(cè)壁腫瘤，無(wú)需擔(dān)心閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔的發(fā)生，增加了手術(shù)的安全性。本研究中切除多發(fā)腫瘤時(shí)，盡管腫瘤數(shù)目多，體積較大，但結(jié)合切割和汽化雙重功能，可在清晰視野下完整切除腫瘤。2μm激光的組織穿透深度精確，易于控制切割范圍和深度，全組平均手術(shù)時(shí)間15 min，學(xué)習(xí)曲線短，易于掌握推廣。術(shù)前抗凝治療患者不必停用抗凝藥物，術(shù)中未見(jiàn)明顯出血，保證了內(nèi)科治療的連續(xù)性，利于患者的圍手術(shù)期安全。但處理較大腫瘤時(shí)，不同于TURBT的逆行切割方式，2μm激光是向前方的直射光，光纖頭端易被汽化脫落的瘤組織粘連包裹需反復(fù)清理，如功率過(guò)大光束可能穿過(guò)瘤體誤傷腫瘤后方的膀胱壁造成穿孔，要求精準(zhǔn)操作，使手術(shù)時(shí)間較TURBT略長(zhǎng)。為提高手術(shù)速度，操作中應(yīng)以切割為主，減少單純汽化，使切下組織塊均勻，大小以剛好從鏡鞘沖出為宜。另外2μm激光在腫瘤創(chuàng)面的凝固層可能影響腫瘤組織檢查的準(zhǔn)確性、分級(jí)及預(yù)后判斷。

膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)除新發(fā)腫瘤外還與腫瘤細(xì)胞種植［3］及原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)［4］。激光治療表淺性膀胱腫瘤與傳統(tǒng)的TURBT相比復(fù)發(fā)率［5］與無(wú)瘤生存率［6］無(wú)顯著性差異，Gao 等［7］運(yùn)用 5～15 W的2μm激光治療復(fù)發(fā)性表淺性膀胱腫瘤32例，未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，平均隨訪12個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率9%，非手術(shù)區(qū)域復(fù)發(fā)率19%，總復(fù)發(fā)率28%，療效滿意。楊勇等［8］運(yùn)用30～50 W的2μm激光經(jīng)硬性膀胱鏡治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤56例，未出現(xiàn)嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥，平均隨訪14.5個(gè)月，總復(fù)發(fā)率為5.3%。本研究中2μm激光治療表淺性膀胱腫瘤的術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為8.3%，低于Gao等［7］報(bào)道的28%，這可能與2μm激光術(shù)野清晰，精細(xì)控制汽化切割深度，腫瘤切除完全；膀胱充分注水充盈下手術(shù)，不易遺漏小病灶；無(wú)穿孔、大出血等并發(fā)癥可保證及時(shí)進(jìn)行即刻膀胱灌注化療；隨訪時(shí)間較短等有關(guān)。

在行經(jīng)尿道2μm激光膀胱腫瘤切除術(shù)時(shí)，應(yīng)注意：（1）嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，均選擇淺表性膀胱腫瘤（Tis，Ta，T1）。（2）位于輸尿管間壁段處的膀胱腫瘤切割時(shí)避免過(guò)深，可先置入輸尿管導(dǎo)管或雙J管，以免損傷輸尿管或造成術(shù)后輸尿管狹窄。（3）位于膀胱頂部的腫瘤汽化時(shí)產(chǎn)生的氣泡也會(huì)影響視野，可通過(guò)調(diào)整手術(shù)床側(cè)傾角度避開(kāi)氣泡干擾。膀胱頂部壁薄且緊貼腹膜，汽化勿過(guò)深以免膀胱及腹膜穿孔。（4）對(duì)于抗凝治療中不適合硬膜外麻醉或高齡高危不能耐受全麻風(fēng)險(xiǎn)患者，手術(shù)可選用更細(xì)的內(nèi)窺鏡在局麻下進(jìn)行，必要時(shí)輔以靜脈鎮(zhèn)痛藥物。（5）對(duì)合并尿道狹窄的患者可使用輸尿管鏡進(jìn)行手術(shù)，并可同期處理尿道狹窄等問(wèn)題。

經(jīng)尿道2μm激光膀胱腫瘤汽化切除術(shù)出血少，安全性高、術(shù)后恢復(fù)快，近期療效滿意，尤其適用于高齡高?；颊?，是治療淺表性膀胱腫瘤的理想方法，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。

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