郭治

（邢臺市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北 邢臺 054001）

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，盡管其發(fā)病率不斷下降，但死亡率仍然很高［1］。人們普遍接受的觀點是，施行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃術(shù)可以獲得更高的生存率。許多研究認(rèn)為，對有潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的胃癌患者施行根治性胃切除術(shù)的同時應(yīng)施行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，且當(dāng)切除淋巴結(jié)數(shù)量增加到25個時長期死亡的風(fēng)險趨于減少。然而，目前少有文獻(xiàn)報道淋巴結(jié)陰性胃癌患者施行根治性胃切除術(shù)時應(yīng)當(dāng)切除多少淋巴結(jié)。因此，本回顧性研究的目的是評估淋巴結(jié)陰性胃癌患者中切除淋巴結(jié)數(shù)量對預(yù)后的長期影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1999年1月13 日至2006年12月8日791例診斷為原發(fā)性胃癌的患者于我院接受D2根治性手術(shù)治療，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者共有234例。施行胃切除術(shù)后無明顯可見的腫瘤組織（包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）殘留且斷端的組織學(xué)類型正常，被認(rèn)為手術(shù)有效?；颊咂骄挲g（62.5±12.4）歲，其中男180例，女54例。從整塊標(biāo)本上仔細(xì)解剖下淋巴結(jié)，由專科醫(yī)師根據(jù)日本胃癌分類對切除的淋巴結(jié)進(jìn)行分類［8］，病理證實所有切除的淋巴結(jié)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤平均大?。?.3±2.2）cm。根據(jù)患者原發(fā)性腫瘤的位置，83例上部腫瘤，44例中部腫瘤，107例下部腫瘤。根據(jù)日本胃癌分類，T1期76例，T2期64例，T3期68例，T4期26例。根據(jù)病理分級，分化型61例，未分化型173例。

1.2 手術(shù)方法及隨訪

110例患者施行全胃切除術(shù)，18例患者施行近端胃大部切除術(shù)，106例患者施行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。共對4 651個淋巴結(jié)進(jìn)行組織學(xué)檢查，每名患者切除淋巴結(jié)的中位數(shù)為22（6~48）個，平均（22.6±7.1）個。常規(guī)隨訪檢查包括體檢、實驗室檢查（包括癌胚抗原和糖類抗原CA19-9的測定）、胸部X光、超聲或CT。早期（T1期）患者術(shù)后前2年每6個月隨訪1次，之后3年每年隨訪1次。進(jìn)展期（T2期或以上）患者，術(shù)后第一年每3個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次。所有存活的患者隨訪均超過5年。生存時間是從診斷時間到最后一次接觸或死亡的日期或收集的生存日期。共對219例患者進(jìn)行隨訪，隨訪率為93.6%。

1.3分組

所有患者根據(jù)切除淋巴結(jié)的數(shù)量分為以下5組：<15個淋巴結(jié)（20例），15~19個淋巴結(jié)（54例），20~24個淋巴結(jié)（70例），25~29個淋巴結(jié)（49例）和≥30個淋巴結(jié)（41例）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。通過Kaplan-Meier法計算精確生存率；通過對數(shù)秩和檢驗單因素比較組間的差異；使用COX比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行多因素分析，對所有協(xié)變量進(jìn)行篩選；應(yīng)用Spearman等級相關(guān)系數(shù)分析切除淋巴結(jié)數(shù)量與復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系；使用Logistic回歸模型分析淋巴結(jié)切除數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

患者的總體5年生存率為82.1%。影響5年生存率的因素有腫瘤大?。≒=0.031）、浸潤深度（P=0.000）和淋巴結(jié)切除數(shù)目（P=0.000）。年齡（P=0.425）、性別（P=0.167）、腫瘤部位（P=0.433）、病理類型（P=0.645）和胃切除術(shù)的類型（P=0.643）對生存無顯著影響。見表1。

2.2 多因素分析結(jié)果

對單因素分析中可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行COX比例風(fēng)險回歸分析，包括腫瘤大小、浸潤深度和切除淋巴結(jié)數(shù)量，得到2個獨立的并有統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)后因素：浸潤深度（P=0.033）和淋巴結(jié)切除數(shù)量（P=0.000）。見表2。

表1 淋巴結(jié)陰性胃癌患者臨床病理因素的單因素分析

2.3 單因素生存分析切除淋巴結(jié)數(shù)目的影響

按照腫瘤浸潤深度（T分期）進(jìn)行分組比較，結(jié)果表明隨著切除淋巴結(jié)數(shù)量的增加，5年生存率存在相當(dāng)大的差異，切除淋巴結(jié)數(shù)量多的患者可以獲得更高的生存率（表3）。

2.4 切除淋巴結(jié)數(shù)量對復(fù)發(fā)率的影響

手術(shù)5年后68例患者影像學(xué)檢查出存在復(fù)發(fā)或再次接受手術(shù)?？倧?fù)發(fā)率為29.1%。其中30例患者發(fā)生腹膜復(fù)發(fā)，14例患者發(fā)生淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。最常見的血行轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的部位是肝臟（13例），其他的血行轉(zhuǎn)移方式包括骨轉(zhuǎn)移（6例）、肺轉(zhuǎn)移（4例）。不論是T1~T2組還是T3~T4組，切除淋巴結(jié)數(shù)量與復(fù)發(fā)率之間均存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.01）。見表4。

2.5 切除淋巴結(jié)數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的相關(guān)性

234例患者中27例（11.5%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中胰腺炎5例、吻合口漏4例、腹腔膿腫5例、術(shù)后腸梗阻1例、吻合口狹窄4例、反流性食管炎2例、胰瘺2例、肺炎4例。Logistic回歸分析顯示，切除淋巴結(jié)數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥率之間無顯著相關(guān)性（P=0.219）。

3 討論

人們普遍認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是接受手術(shù)治療的胃癌患者最重要的預(yù)后因素之一。Bruno等［2］指出，淋巴結(jié)陰性胃癌患者的臨床病理特征與早期胃癌患者相類似，同時他們認(rèn)為淋巴結(jié)陰性胃癌患者比淋巴結(jié)陽性患者具有更好的預(yù)后。Wu等［3］的研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)陰性胃癌患者的5年生存率為89.5%。然而我們的研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)陰性胃癌患者的5年生存率為82.1%。唯一可能治愈胃癌的治療方法是合并整體淋巴結(jié)清掃術(shù)的根治性手術(shù)切除。D2淋巴結(jié)清掃術(shù)可以提高存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者的長期生存率，韓國和日本已經(jīng)將D2淋巴結(jié)清掃術(shù)作為淋巴結(jié)切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。D2淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅需要擴(kuò)大解剖的范圍，并且需要切除淋巴結(jié)數(shù)量不少于15個。

表2 Cox比例風(fēng)險回歸模型的多因素分析

切除淋巴結(jié)數(shù)量與術(shù)后病理分期及預(yù)后評估密切相關(guān)。Bouvier等［4］調(diào)查了749例胃癌患者，結(jié)果顯示當(dāng)檢查的淋巴結(jié)數(shù)量少于10個時病理報告的誤診率達(dá)到47.1%。所以他們認(rèn)為，檢查淋巴結(jié)數(shù)量過少時的分期是不可靠的。Karpeh等［5］調(diào)查了1 038例已接受胃切除術(shù)的胃癌患者，他們發(fā)現(xiàn)與切除淋巴結(jié)數(shù)量少于15個的胃癌患者相比，切除淋巴結(jié)數(shù)量大于15個的患者具有很大的生存優(yōu)勢。為了提高分期的準(zhǔn)確性，最少應(yīng)該檢查15個淋巴結(jié)。我們的研究中每個患者切除淋巴結(jié)數(shù)量的中位數(shù)是22個，平均（22.6±7.1）個。此外，切除淋巴結(jié)數(shù)量是最重要的預(yù)后指標(biāo)之一。我們的研究結(jié)果顯示，在具有相同浸潤深度的胃癌患者中切除淋巴結(jié)數(shù)量越多生存率越高（P＜0.05）。淋巴結(jié)陰性胃癌患者的預(yù)后不佳，部分是因為淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，在經(jīng)過HE染色診斷無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者中大約有20%存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。我們認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃有助于減少殘余腫瘤細(xì)胞的數(shù)量，從而使患者獲得更好的預(yù)后。

表3 根據(jù)浸潤深度和切除淋巴結(jié)數(shù)量分層分析總體5年生存率

表4 切除淋巴結(jié)數(shù)量對術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率的影響

然而，淋巴結(jié)陰性胃癌患者是否需要施行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。Giuliani等［6］建議對淋巴結(jié)陰性胃癌施行適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃術(shù)以保證最少切除23個淋巴結(jié)用于檢查，他們認(rèn)為這可以使鑒別預(yù)后因素更加準(zhǔn)確。根據(jù)切點分析的結(jié)果，為了使淋巴結(jié)陰性胃癌患者的生存評估更加準(zhǔn)確，我們建議在施行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)時，T1~T2期患者至少應(yīng)該切除15個淋巴結(jié)，T3~T4期患者至少應(yīng)該切除20個淋巴結(jié)。

為了改善預(yù)后，我們采用了早期診斷、根治性手術(shù)和輔助治療等手段。但是由于復(fù)發(fā)的原因，胃癌的死亡率仍然很高。大約5%的早期胃癌患者和50%的進(jìn)展期胃癌患者死于復(fù)發(fā)。一項日本的大型隨訪數(shù)據(jù)顯示，共有14 000例胃癌患者發(fā)生復(fù)發(fā)，根治性切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為25.6%，這可能是因為第一次手術(shù)時切除的范圍（包括胃切除術(shù)的范圍和淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍）不夠。一項荷蘭胃癌的隨機(jī)研究將D1和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示施行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)的胃癌患者的局部復(fù)發(fā)率明顯降低。施行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)后有36%的胃癌患者死于局部復(fù)發(fā)，而施行D2巴結(jié)清掃術(shù)后只有25%的胃癌患者死于局部復(fù)發(fā)（P＜0.05）。我們的研究結(jié)果顯示，術(shù)后5年總復(fù)發(fā)率為29.1%。Spearman等級相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示，切除淋巴結(jié)數(shù)量與復(fù)發(fā)率之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.01）。我們觀察到切除淋巴結(jié)數(shù)量多的患者復(fù)發(fā)率低，這提示充分的淋巴結(jié)清掃術(shù)可以有效的減少殘余腫瘤細(xì)胞的數(shù)量。Zilberstein等［7］發(fā)現(xiàn)，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者與未發(fā)生并發(fā)癥的患者比較平均切除淋巴結(jié)的數(shù)量無明顯差別。他們認(rèn)為，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)并不會導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的升高。這些升高的比率更可能與胃切除術(shù)的經(jīng)驗水平和術(shù)后并發(fā)癥的管理經(jīng)驗存在正相關(guān)關(guān)系。我們的研究中，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為11.5%，切除淋巴結(jié)的數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間無相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。因此，我們認(rèn)為由專門的外科小組施行適當(dāng)增加切除淋巴結(jié)數(shù)量的胃切除術(shù)不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，對于淋巴結(jié)陰性胃癌建議施行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，以確保切除足夠數(shù)量的淋巴結(jié)，提高長期生存率，降低復(fù)發(fā)。適當(dāng)增加切除淋巴結(jié)數(shù)量不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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