辜云青，唐恩舉

（德宏州人民醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 芒市 678400）

病例資料 例1、男，65歲，因胸痛、呼吸困難2h于2009年3月14日入院，診斷：冠心病，急性下壁、右心室心肌梗死，心臟大，竇律，心功能2級（Killip分級）。于2009年3月31日行冠狀動脈造影（CAG） 示：右冠狀動脈（RCA）中段彌漫性病變，60%狹窄，有不穩(wěn)定斑塊；前降支（LAD） 中段90%狹窄；回旋支（LCX） 中段閉塞。對RCA行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)，在RCA中段置入藥物洗脫支架（DES） 2枚，繼續(xù)對LAD行PCI術(shù)，患者突發(fā)胸痛、氣促，心率增快至130次/min，血壓下降。經(jīng)靜注多巴胺5mg后血壓回升，但胸痛、氣促未緩解。急行RCA造影：RCA近端嚴(yán)重痙攣，予注入硝酸甘油200ug2次后痙攣解除，未見夾層。

例2、男，43歲，因胸痛、氣促半月余于2011年4月15日入院，診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟大，竇律，心功能2級（Killip分級）。于2011年4月17日行CAG：RCA遠(yuǎn)段狹窄70%；LAD中段閉塞；LCX未見異常。對LAD行PCI術(shù)，開通LAD后置入DES1枚；對RCA行PCI術(shù)，于RCA遠(yuǎn)段置入DES1枚，造影未見明顯殘余狹窄，手術(shù)結(jié)束，送返病房。之后患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、出汗，給予嗎啡及胃腸粘膜保護(hù)劑后無緩解，動態(tài)觀察心電圖（ECG）4次，未見ST-T改變，5h后胸痛仍未緩解，體檢發(fā)現(xiàn)肺底聞及少許濕羅音，HR：106次/min，心尖區(qū)可聞及舒張晚期奔馬律。再次ECG：竇律，Ⅱ，Ⅲ，avF ST段弓背上抬0.2mv。緊急再次行RCA造影示：RCA近中段嚴(yán)重痙攣，予注入硝酸甘油200μg3次后痙攣解除?；颊咝赝淳徑?，肺部濕羅音消失，奔馬律消失。ECG：竇律，Ⅱ，Ⅲ，avF ST段恢復(fù)等電位線。

討 論 冠狀動脈痙攣（CAS）指各種原因引起的節(jié)段性或彌漫性、可逆的冠狀動脈平滑肌痙攣收縮而導(dǎo)致心肌缺血的綜合征，CAS通常僅累及一支血管，也可不同程度累及多支血管，以右冠狀動脈發(fā)生痙攣的機會較多。冠狀動脈造影中，由于冠狀動脈導(dǎo)管刺激而引起CAS較為常見，PCI術(shù)后嚴(yán)重CAS好發(fā)生在支架兩端[1]。此2例患者行PCI術(shù)發(fā)生急性CAS均非支架兩端，較為少見，且支架置入后復(fù)查造影，痙攣部位未見異常，易被忽略，如處理不及時，嚴(yán)重時可危及生命[2]。心理應(yīng)激因素是CAS的危險因素，可能與負(fù)性生活事件，缺乏社會支持等因素有關(guān)[3]。目前研究證實CAS的重要機制是一氧化氮合成酶的功能異常以及其生物活性的下降，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能下降以及血管平滑肌的對血管收縮高敏感性，以及氧化應(yīng)激反應(yīng)、局部炎癥反應(yīng)且存在種族差異，在亞洲人群中發(fā)生率更高[4]。CAS在許多缺血性心臟病起重要作用，包括AMI和心源性猝死、變異型心絞痛、惡性心律失常等[4]。冠狀動脈造影對CAS診斷具有決定意義，確診嚴(yán)重CAS要排除冠脈夾層和血栓，一旦確診，則首先予硝酸甘油或者鈣離子拮抗劑維拉帕米，而反復(fù)痙攣發(fā)生多系血管內(nèi)膜撕裂所致，故對嚴(yán)重的CAS特別是藥物治療無效的痙攣，不主張以球囊反復(fù)擴張，以避免加重血管損傷程度而使痙攣加重，于痙攣血管局部置入支架，多可獲得滿意效果。嚴(yán)重而反復(fù)的CAS?？稍斐尚募∪毖偷脱獕?，此時應(yīng)用硝酸甘油或鈣離子拮抗劑可加重低血壓使臨床情況惡化，在這種情況下，應(yīng)在IABP支持下方可應(yīng)用上述藥物，以保證有效的循環(huán)灌注壓。CAS引起的心絞痛不宜用β受體阻滯劑,因為用藥后可使α受體張力相對增高，加重痙攣發(fā)作，而鈣離子拮抗劑阻滯鈣離子的細(xì)胞內(nèi)流，從而解除冠狀動脈痙攣。

［1］朱漢華，李浪，鄭萍，等.藥物洗脫支架置入術(shù)后嚴(yán)重冠狀動脈痙攣28例分析[J].臨床心血管病雜志，2010,26（12）：906-908.

［2］WHEATCROFT S,BYRNE J,THOMAS M,et al.Life threatening coronary artery spasm following sirolimus eluting stent deployment[J].J AmColl Cardiol,2006,47：1911-1912.

［3］肖云.心理應(yīng)激因素與冠狀動脈痙攣關(guān)系的研究[J].中外醫(yī)療，2010，6：16-19.

［4］STERN S,BAYES A.Coronaryartery spasm:A 2009 update[J].Circulation,2009,119:2531-2534.