孫成厚，周 泉

（宣威市第一人民醫(yī)院，云南 宣威 655400）

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率不斷升高。因此，在各級(jí)醫(yī)院都可能遇到這種病例，外科手術(shù)是甲狀腺癌最有效的治療方法。各級(jí)醫(yī)院的外科醫(yī)師都在進(jìn)行甲狀腺癌的外科治療。我院普通外科自2009年7月～2011年8月收治甲狀腺癌患者共計(jì)20例，現(xiàn)報(bào)告如下，就甲狀腺腫瘤的外科治療方法及并發(fā)癥的防治進(jìn)行重點(diǎn)討論，并對(duì)今后手術(shù)方法的改進(jìn)和治療技術(shù)的發(fā)展方面略抒己見(jiàn)。

臨床資料 本組所選病例共20例，其中男8例，女12例，年齡在45～70歲，其中5例為單側(cè)的甲狀腺腫物，大小在4～7cm不等，質(zhì)地硬，腫物活動(dòng)度差，3例伴不同程度的聲嘶，3例有不同程度的呼吸困難，5例有單側(cè)Level II包塊，3例雙側(cè)Level II包塊，1例曾在外科進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療，術(shù)后診斷為“甲狀腺濾泡狀癌”，按UICC制定的國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：T4N0M011例，T4NlaM06例，T4NIbM04例，術(shù)中冰凍和術(shù)后石蠟病理證實(shí)13例為乳頭狀癌、7例為濾泡狀癌。所有20例患者常規(guī)頸部X光正側(cè)位片、甲狀腺掃描、CT和MRI，其中放射性核素顯影示“冷結(jié)節(jié)”，支持術(shù)前甲狀腺癌的診斷。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行TSH，T3，T4，F(xiàn)TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，血鈣等檢查，排除甲亢，對(duì)于可能進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的病人，備血放尿管。

治療方法 17例經(jīng)鼻插管全麻，3例術(shù)中行氣管切開(kāi)插管全麻，打開(kāi)甲狀腺后，立即切除腫物及組織約1cm×1cm×1cm左右的組織冰凍病理以確診。按照甲狀腺癌的手術(shù)原則，單側(cè)病變的進(jìn)行一側(cè)腺葉切除＋峽部＋對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除，如有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，進(jìn)行根治性頸淋巴結(jié)清掃活改良頸清掃。對(duì)氣管有侵犯者，只侵犯后和氣管軟骨外軟骨膜者，進(jìn)行腫瘤的剝離，不做氣管和喉部的部分切除。深層侵犯者，均行氣管部分切除術(shù)，安全范圍0.5cm，缺損小于1.5cm者，直接拉攏縫合，超過(guò)此范圍者用帶蒂的胸鎖乳突肌或胸骨舌骨肌肌瓣修復(fù)。1例由于喉部和氣管較廣泛侵犯的患者，行雙側(cè)甲狀腺全切除，與外院耳鼻喉科專(zhuān)家協(xié)作進(jìn)行雙側(cè)頸淋巴結(jié)改良清掃、喉全切除、氣管部分切除甲狀旁腺再植和氣管造瘺術(shù)。

結(jié) 果 18例患者切口一期愈合，發(fā)音正常；2例患者有不同程度的聲嘶，3個(gè)月后聲嘶改善，但未完全消除。所選20例沒(méi)有出現(xiàn)低鈣抽搐現(xiàn)象，連續(xù)復(fù)查血鈣兩周，正常。所選病例均以左旋甲狀腺素片帶藥出院，均經(jīng)過(guò)一年的電話回訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

討 論 甲狀腺外科至今已有100多年歷史，由于Kocher對(duì)甲狀腺手術(shù)方法的改進(jìn)，大大提高了技術(shù)水平，使甲狀腺手術(shù)患者死亡率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率大幅度下降，至19世紀(jì)末手術(shù)死亡率已低至0.18%。如今甲狀腺外科已成為一個(gè)專(zhuān)門(mén)的學(xué)科，從臨床到基礎(chǔ)研究都在迅猛發(fā)展，手術(shù)策略和手術(shù)技巧，在甲狀腺外科的歷程中，分化型甲狀腺癌的切除范圍一直是一個(gè)焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題[1]。爭(zhēng)論的雙方主要是：一方主張全切或近全切。另一方則主張手術(shù)前應(yīng)對(duì)分化型甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。筆者認(rèn)為對(duì)于甲狀腺癌，還是主張甲狀腺全切除術(shù)較為穩(wěn)妥，其理由有如下幾點(diǎn)：①甲狀腺癌存在兩葉多發(fā)病變，一側(cè)腺葉切除術(shù)后對(duì)側(cè)腺葉復(fù)發(fā)的有5%～15%；②甲狀腺全切除后，可以應(yīng)用核素全身治療，消滅潛在微小病灶；③避免原發(fā)灶復(fù)發(fā)后二次手術(shù)而造成較多的并發(fā)癥；④切除全部甲狀腺后，可以用甲狀腺球蛋白來(lái)檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)。但是，前人們對(duì)于甲狀腺功能并未全部理解，左旋甲狀腺素治療是否能替代全部甲狀腺功能仍不十分清楚的情況下，對(duì)于甲狀腺疾病無(wú)論是良性病、還是惡性腫瘤，均采取甲狀腺全切除術(shù)用單一化的治療，對(duì)患者來(lái)說(shuō)并不一定是好事，應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，個(gè)性化手術(shù)方案應(yīng)是甲狀腺疾病外科治療的理想選擇。

甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)如何處理也是分化型甲狀腺癌外科治療中具有爭(zhēng)議的問(wèn)題。據(jù)國(guó)內(nèi)專(zhuān)家王深明[2]報(bào)道：8029例乳頭狀甲狀腺癌成人患者中有36%合并頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，1540例濾泡狀甲狀腺癌成人患者中有17%合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而在乳頭狀甲狀腺癌的兒童患者中，高達(dá)80%的患兒有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫大的頸部淋巴結(jié)可能是甲狀腺癌的惟一體征。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是與局部腫瘤復(fù)發(fā)和腫瘤特異性死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，特別是當(dāng)腫瘤突破淋巴結(jié)包膜以及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)。有的學(xué)者報(bào)道頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有15%死于甲狀腺癌，而所有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者均生存。有頸部或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌患者的30腫瘤特異性病死率（10%）明顯高于無(wú)轉(zhuǎn)移者。因此，筆者認(rèn)為進(jìn)行預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃是必要的。雖然有些學(xué)者主張不能濫用預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃。合NCCN和ATA指南以及我國(guó)大多數(shù)專(zhuān)家的共識(shí)，對(duì)于低危組群患者，如術(shù)前或術(shù)中未觸及腫大淋巴結(jié)，臨床影像學(xué)檢查和穿刺活檢來(lái)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，可不作清掃術(shù)。筆者認(rèn)為臨床Ⅱ期以及臨床Ⅲ期但無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象（包括臨床觸診，影像學(xué)檢查和穿刺活檢及術(shù)中冰凍切片）的甲狀腺癌患者可考慮行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，既可明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的診斷，又可阻斷日后淋巴結(jié)可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的途徑。頸部一側(cè)淋巴結(jié)清掃適用于臨床檢查觸及腫大、質(zhì)韌淋巴結(jié)，特別是融合成團(tuán)的淋巴結(jié)，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并經(jīng)術(shù)前穿刺活檢或術(shù)中冰凍切片證實(shí)的甲狀腺癌患者。目前絕大多數(shù)采取功能性頸淋巴結(jié)清掃，而傳統(tǒng)的經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃術(shù)已很少有人使用了[3]。清掃應(yīng)該是各組淋巴結(jié)連同周?chē)窘M織一并整塊清掃，不推薦采用選擇性清掃，即淋巴結(jié)摘除。

綜上所述，過(guò)去數(shù)十年，我國(guó)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診治已經(jīng)獲得了巨大的進(jìn)步。然而，目前我們面臨著如何進(jìn)行基于循證依據(jù)的、規(guī)范化的治療和同時(shí)降低醫(yī)療成本這一巨大的挑戰(zhàn)。我們應(yīng)該積極開(kāi)展針對(duì)國(guó)人的大型臨床研究，完善適合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況的治療指南，規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估和隨訪，才能做到個(gè)體化治療，避免漏診、誤診和過(guò)度治療，進(jìn)一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診治水平。

［1］李樹(shù)玲.甲狀腺外科的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志.2003,10(3)：209-211.

［2］王深明.不斷提高我國(guó)甲狀腺癌外科規(guī)范化治療水平[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2008,2（2）：5-7.

［3］徐先發(fā)，唐玲，李洪躍.甲狀腺全切除術(shù)的安全性及有效性探討[J].臨床外科雜志,2010,18(5):329-341.