鄭圓圓，李 薇，余澤明

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，云南 昆明 650031）

肺癌是當(dāng)今世界上嚴(yán)重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤，發(fā)病率正在逐年上升。肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療對預(yù)后起關(guān)鍵作用。目前電子支氣管鏡檢查仍是國內(nèi)外診斷肺癌的最常用方法。而有關(guān)于鏡下所見病灶性質(zhì)與肺癌診斷相關(guān)性研究較少。熒光電子支氣管鏡是在電子支氣管鏡基礎(chǔ)上開發(fā)的新型氣管鏡檢查技術(shù)，該技術(shù)的出現(xiàn)使支氣管鏡在肺癌的診斷、治療方面均有很大突破。目前該技術(shù)在歐美及日本已有報道[1-3]，但在國內(nèi)尚少見。本研究對我院2008～2010年度經(jīng)支氣管鏡檢查且病理學(xué)明確診斷為肺癌患者，電子支氣管鏡檢查302例與熒光電子支氣管鏡檢查80例進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，主要探討電子支氣管鏡和熒光電子支氣管鏡檢查在肺癌診斷中的價值。

材料和方法

一、一般資料：本研究選取我院2008～2010年度經(jīng)電子支氣管鏡或熒光電子支氣管鏡檢查且病理學(xué)明確診斷為肺癌患者382例，其中男267例，女115例，年齡33歲～85歲。全部病例X線胸片或胸部CT掃描可見腫塊或密度增高影，可疑為肺癌或臨床難以排出肺癌可能，而痰脫落細(xì)胞檢查陰性，最終經(jīng)組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)結(jié)果確診為支氣管肺癌。

二、研究方法：本研究302例采用Olympus BF-1T260電子支氣管鏡檢查，80例采用Olympus BF-F260自發(fā)性熒光電子支氣管鏡檢查。BF-F260型熒光電子支氣管鏡同時具備電子支氣管鏡和自發(fā)性熒光檢查功能，可在電子和熒光模式間進(jìn)行切換。全部患者無鏡檢絕對禁忌癥，術(shù)中采用刷檢和/或鉗夾方法取得活組織送檢。電子支氣管鏡檢查者，術(shù)者根據(jù)鏡下肉眼所見病變部位取標(biāo)本；熒光電子支氣管鏡檢查者，術(shù)者則在電子支氣管鏡鏡下肉眼所見病變部位切換為熒光模式，于反光異常病變部位取標(biāo)本。鏡下未見異常者，術(shù)者根據(jù)影像學(xué)所見判斷病灶所在支氣管段，取得標(biāo)本。鉗檢采用Olympus活檢鉗，刷檢采用Olympus防污染帶套取樣毛刷。如組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查陰性而影像學(xué)或鏡下表現(xiàn)高度懷疑肺癌者，再行支氣管鏡檢查，或行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮病灶活檢、胸膜活檢、淺表淋巴結(jié)活檢、胸水病理學(xué)檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查或選擇開胸手術(shù)等確診。

根據(jù)肺癌在電子支氣管鏡下肉眼所見，主要分為五種類型：1.新生物型，表現(xiàn)為新生物突向管腔，多為菜花樣，可為息肉或結(jié)節(jié)狀。2.浸潤型，表現(xiàn)為管壁粘膜局限增厚不規(guī)則，表面粗糙，粘膜呈縱形皺褶，管腔狹窄，分嵴增寬。3.炎癥型，表現(xiàn)為粘膜凹凸不平、粘膜充血、水腫。4.外壓型，表現(xiàn)為氣管或支氣管由于外壓明顯變形狹窄，粘膜表面隆起、管腔閉塞。5.未見異常型，鏡下表現(xiàn)大致正常。

三、統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0建立數(shù)據(jù)庫，患病構(gòu)成比、陽性診斷率的比較采用χ2檢驗。P值小于0.05或0.001為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究經(jīng)電子支氣管鏡檢查302例患者中，根據(jù)操作者鏡下肉眼所見病變性質(zhì)可分為以下5組：新生物組112例；浸潤組33例；外壓組75例；炎癥組32例；未見明顯異常組50例。共確診患者170例，包括鱗癌80例，腺癌42例，小細(xì)胞癌30例，其它類型肺癌18例，陽性診斷率56.3%。余132例經(jīng)手術(shù)、經(jīng)皮CT引導(dǎo)下肺穿刺、胸水找脫落細(xì)胞、胸膜活檢等確診。鏡下可見病變的診斷率為65.9%，其中病灶為新生物者診斷肺癌108例，診斷率96.4%，浸潤組診斷肺癌27例，診斷率81.8%，外壓組診斷肺癌14例，診斷率18.7%，炎癥組診斷肺癌17例，診斷率53.1%，未見異常組診斷肺癌4例，診斷率8%。電子支氣管鏡下肉眼分組所得的陽性診斷率均不同（χ2=172.747，P＜0.001，兩兩比較 P 均 ＜0.05）。

本研究確診為肺癌并行熒光電子支氣管鏡檢查80例患者，均先行電子支氣管鏡檢查，再切換為熒光電子支氣管鏡檢查，鏡下分型仍按電子支氣管鏡下肉眼所見分五型。熒光電子支氣管鏡下正常組織顯綠色，病變部位反光異常，為紫色或紫紅色熒光。于反光異常最明顯部位多點取標(biāo)本，共確診55例，診斷率68.8%，高于電子支氣管鏡診斷率（χ2=4.296，P＜0.05）。其中，新生物組28例，病變部位均可見反光異常，診斷肺癌27例，診斷率96.4%；浸潤組10例，病變部位均可見反光異常，診斷肺癌9例，診斷率90%；外壓組19例，反光異常9例，診斷肺癌7例，診斷率36.8%；炎癥組9例，反光異常8例，診斷肺癌7例，診斷率77.8%；未見異常組14例，反光異常6例，診斷肺癌5例，診斷率35.7%。其中新生物組、浸潤組和炎癥組陽性率高，明顯高于外壓組和未見異常組（χ2=28.543，P＜0.001），熒光電子支氣管鏡肉眼分組中未見異常組診斷率高于單獨使用電子支氣管鏡（χ2=6.952，P＜0.05），浸潤組、外壓組、炎癥組診斷率亦高于單獨使用電子支氣管鏡，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

既往有很多學(xué)者研究表明，普通支氣管鏡對肺癌的診斷率與腫塊的大小、部位有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報道，影響診斷率的主要因素有病變的大小和病變部位。病變的大?。翰≡睿?cm，診斷率4.4%，病灶＞6cm，診斷率60%[4]。有關(guān)于鏡下所見病灶性質(zhì)與肺癌診斷率相關(guān)性的研究較少。2001年Karahalli等人[5]的研究中，將鏡下所見病灶分為以下3類：新生物、粘膜下病灶及浸潤性病灶，各類病灶經(jīng)鉗夾活檢組織病理的診斷率分別為84.1%、84.6%、77.3%，而經(jīng)支氣管毛刷活檢細(xì)胞病理的診斷率分別為68.3%、53.8%、77.1%。該文旨在評價經(jīng)氣管鏡鉗夾活檢是否有必要聯(lián)合毛刷活檢。

本研究302例肺癌患者經(jīng)電子支氣管鏡檢查，均認(rèn)真術(shù)前準(zhǔn)備，謹(jǐn)慎規(guī)范操作，無一例嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，170例經(jīng)支氣管鏡肺活檢和/或氣管鏡毛刷刷檢確診，診斷率達(dá)56.3%。與前述國內(nèi)外報道的診斷率相近，提示電子支氣管鏡檢查在肺癌的診斷中具有重要的地位。另外，本文將電子鏡下所見病灶更加仔細(xì)分類，結(jié)果顯示鏡下肉眼所見病變性質(zhì)與肺癌的診斷率有關(guān)。且檢查安全、有效,患者可以耐受，并發(fā)癥少。

熒光電子支氣管鏡是更新的氣管鏡應(yīng)用技術(shù)，利用支氣管粘膜上皮細(xì)胞自身可發(fā)射熒光的特性，根據(jù)其發(fā)射熒光的色彩不同來判斷粘膜是否發(fā)生癌變。20世紀(jì)90年代的研究結(jié)果顯示，通過用波長442 nm的藍(lán)色光照射支氣管粘膜，激發(fā)粘膜下的熒光物質(zhì)，可以輻射出波長520nm的綠色熒光和波長630nm的紅色熒光，在不同組織中綠色熒光和紅色熒光的比例不同，可以顯示不同顏色的圖像[1,2]。熒光支氣管鏡下正常組織顯綠色，隨著組織學(xué)向腫瘤的進(jìn)展，細(xì)胞從正常、增生、化生、輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌直到浸潤癌的出現(xiàn)，綠色熒光波譜范圍熒光強(qiáng)度逐漸減弱，最終表現(xiàn)為紫色或紫紅色熒光。盡管目前對于不同組織產(chǎn)生不同顏色熒光的機(jī)制尚不十分清楚，但已有文獻(xiàn)報道，熒光鏡通過對早期癌產(chǎn)生的熒光色彩的識別，能檢測細(xì)微至表面1nm以內(nèi)甚至只有數(shù)層細(xì)胞厚度的病變，發(fā)現(xiàn)氣道粘膜病變的能力遠(yuǎn)高于單純借助肉眼觀察的普通氣管鏡，熒光鏡發(fā)現(xiàn)粘膜異常的敏感度可以達(dá)到普通氣管鏡的1.5～6.3倍[6-8]。然而粘膜的炎癥、充血及損傷等因素都可能干擾診斷結(jié)果，假陽性率較高，是該技術(shù)目前最大的不足[9]。

本研究熒光電子支氣管鏡檢查診斷率68.8%,高于電子支氣管鏡診斷率。其中新生物組、浸潤組和炎癥組診斷陽性率高，明顯高于外壓組和未見異常組。熒光電子支氣管鏡肉眼分組中未見異常組診斷率高于單獨使用電子支氣管鏡。浸潤組、外壓組、炎癥組診斷率亦高于單獨使用電子支氣管鏡，但無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量小有關(guān)。提示熒光電子支氣管鏡對肺癌的診斷有重要價值，鏡下所見病變與熒光電子支氣管鏡對肺癌的診斷率相關(guān)，熒光電子支氣管鏡可提高肺癌的診斷率。主要是由于熒光電子支氣管鏡下病灶部位可有反光異常，敏感性更高，于反光異常最明顯的部位多點取標(biāo)本，針對性更強(qiáng)。特別是電子支氣管鏡下未見異常而熒光電子支氣管鏡下有反光異常者，于反光異常最明顯的部位多點取標(biāo)本，比單純根據(jù)影像學(xué)所見判斷病灶所在支氣管段取標(biāo)本，病檢陽性率更高。然而，據(jù)臨床觀察，我們的體會是熒光鏡檢查假陽性率較高，尤其是瘢痕組織、支氣管壁機(jī)械損傷、炎癥、胸部放療等，診斷主要建立在對鏡下所見的病灶進(jìn)行鉗夾或毛刷涂片來取得病理標(biāo)本。

綜上所述，熒光電子支氣管鏡對肺癌的診斷有重要價值，診斷率高于單獨使用電子支氣管鏡，充分利用熒光電子支氣管鏡檢查可提高肺癌的診斷率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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