張朝凱，李迎輝，楊洪剛，張躍華，劉慶波，吳明貴

（祥云縣人民醫(yī)院 骨科，云南 大理 672100）

關(guān)節(jié)融合術(shù)是處理各種原因引起的嚴(yán)重脛距、跟距關(guān)節(jié)退變、畸形的常用手段。關(guān)節(jié)融合的方法很多，目前使用股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘經(jīng)跟、距、脛骨的植骨融合手術(shù)正在逐漸為人們所接受。我院自2005年起應(yīng)用這種髓內(nèi)釘對(duì)18例嚴(yán)重的創(chuàng)傷性脛距、跟距關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施了融合術(shù)，并對(duì)治療效果及相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將治療情況及結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料 本組患者18例，系本院2005年2月～2009年6月間收治，全部為創(chuàng)傷后脛距、跟距關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，男10例，女8例，年齡44～67歲，平均57.5歲。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎均為單側(cè)，左側(cè)6例，右側(cè)12例。其中9例呈外翻畸形，2例為馬蹄內(nèi)翻畸形。退變?cè)颍宏P(guān)節(jié)周圍骨折13例；側(cè)副韌帶斷裂5例，手術(shù)距原發(fā)傷的時(shí)間6～15年，平均8.6年。伴有2型糖尿病者4例；2級(jí)以上高血壓者5例。所有患者均伴有不同程度雙膝退變。

治療方法 選擇鈦合金逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行脛距、跟距關(guān)節(jié)融合并植骨。將患者安置于仰臥位，患側(cè)小腿墊高，大腿根部扎止血帶。首先沿腓骨末端作縱行切口，經(jīng)外踝后弧行延向遠(yuǎn)方。切開(kāi)后在外踝近側(cè)約5cm處斜行截?cái)嚯韫牵怎钻P(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶為軸向下翻轉(zhuǎn)，顯露脛距、跟距關(guān)節(jié)。用薄骨刀將脛距、跟距關(guān)節(jié)面的軟骨鑿除，將腓骨截骨遠(yuǎn)段的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)劈下，填充入上述兩關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，無(wú)需另取自體髂骨。必要時(shí)加作內(nèi)踝小切口用于脛距關(guān)節(jié)間隙的處理。將踝關(guān)節(jié)手法扳至外翻5°、外旋10°和屈伸中立位[1]。在足底經(jīng)第2趾的足長(zhǎng)軸線與跟骨底前、中1/3交界的匯合處作1個(gè)3cm縱切口，鈍性分離足底組織后探及跟骨。用電鉆將導(dǎo)絲鉆入跟骨、距骨并進(jìn)入脛骨髓腔，透視確認(rèn)位置后擴(kuò)髓，置入合適長(zhǎng)度的交鎖髓內(nèi)釘，近端的脛骨上鎖釘2枚，遠(yuǎn)端于跟骨、距骨上各鎖釘1枚。測(cè)量下肢力線并測(cè)試關(guān)節(jié)融合后的穩(wěn)定度，結(jié)束手術(shù)。

手術(shù)后抬高患肢，定期更換敷料，并以石膏托保護(hù)2周，利于水腫消退。鼓勵(lì)患者在床上作直腿抬高及下肢肌肉等長(zhǎng)收縮。手術(shù)2周后拆線，要求患者扶雙拐下地并避免患肢負(fù)重，術(shù)后6～8周開(kāi)始以足趾作有限負(fù)重，用3～6月的時(shí)間逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。術(shù)后針對(duì)伴有糖尿病、高血壓的患者進(jìn)行內(nèi)科治療。

結(jié) 果 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均15.5個(gè)月。手術(shù)后所有患者切口正常愈合，2周左右出院。恢復(fù)完全負(fù)重的平均時(shí)間為12.6周（8～16周）。1名患者（5%） 主訴平地行走時(shí)中度疼痛；2人（11%）于崎嶇路面上行走時(shí)出現(xiàn)輕-中度疼痛；1人（5%）站立時(shí)輕度疼痛。其余14人（79%） 行走時(shí)無(wú)痛。術(shù)前患者的AOFAS平均評(píng)分為43.5分（40～52分）；術(shù)后平均69分（56～84分）。影像顯示13人（72%） 植骨融合，時(shí)間12～48周，平均16.8周；3人（17%）未完全融合；2人（11%）未融合。未完全融合及未融合的5例患者僅于行走時(shí)出現(xiàn)輕度疼痛。

討 論 踝關(guān)節(jié)骨折、脫位后繼發(fā)的脛距、跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在臨床上十分常見(jiàn)，兩者常合并發(fā)生，并往往伴有明顯的踝、足畸形。嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變引起的疼痛對(duì)患者生活造成極大影響，保守治療不能奏效者多考慮手術(shù)。多年來(lái)已公認(rèn)關(guān)節(jié)融合是解除癥狀、糾正畸形的最有效方法，融合后的關(guān)節(jié)雖失去活動(dòng)功能，但獲得的是1個(gè)無(wú)痛、基本能夠應(yīng)付正常的生活、具有負(fù)重能力的關(guān)節(jié)，因此手術(shù)是具有很大意義的。近年來(lái)也有人工踝關(guān)節(jié)假體問(wèn)世，但所報(bào)道的數(shù)量和并發(fā)癥來(lái)看，目前踝關(guān)節(jié)置換技術(shù)尚不成熟。對(duì)于嚴(yán)重的踝及距下關(guān)節(jié)退變而言，融合手術(shù)仍是首選[2]。

踝關(guān)節(jié)融合的方法有很多，如加壓螺釘固定、鋼板螺釘固定和固定支架等。作者認(rèn)為加壓螺釘固定、鋼板螺釘固定方法的不足之處有：（1） 螺絲釘固定不允許早期負(fù)重；（2）鋼板固定需要剔除更多的軟組織，出現(xiàn)不愈合問(wèn)題，包括感染或者關(guān)節(jié)畸形多見(jiàn)。（3）對(duì)于嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形的患者，則不適用于螺釘固定。外固定支架在踝關(guān)節(jié)畸形愈合病例中發(fā)揮著重要作用，但外固定支架影響美觀，針道易感染，特別對(duì)糖尿病患者，更應(yīng)慎重選擇，應(yīng)用動(dòng)態(tài)外固定器施行脛距關(guān)節(jié)融合，更易出現(xiàn)融合部位不融合。逆行髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)的鋼板、螺釘?shù)确绞侥芨行У乜刂契钻P(guān)節(jié)的背伸及跖屈，有助于植骨的早期融合，同時(shí)由于髓內(nèi)釘?shù)墓潭ù_實(shí)，可允許術(shù)后早期負(fù)重，避免應(yīng)長(zhǎng)期制動(dòng)而導(dǎo)致的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生[3]，也較外固定架減少感染的發(fā)生，不影響患者美觀，利于患者社會(huì)交往。髓內(nèi)釘固定允許植骨區(qū)存在一定的微動(dòng)，有利于植骨早期融合。對(duì)于伴隨的內(nèi)、外翻畸形髓內(nèi)釘固定需要犧牲脛距關(guān)節(jié)和跟距關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，因此逆行髓內(nèi)釘融合只適用于脛距、跟距關(guān)節(jié)同時(shí)存在退變的患者。

髓內(nèi)釘手術(shù)的最主要并發(fā)癥為術(shù)中足底神經(jīng)、血管損傷，而這與進(jìn)釘點(diǎn)的選擇密切相關(guān)。足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及其伴行神經(jīng)支配這足趾血運(yùn)及足底短小肌群的活動(dòng)，自內(nèi)踝后方分叉發(fā)出后斜向遠(yuǎn)側(cè)、外側(cè)走行。而跟骨在軸向位置上偏居脛骨髓腔的外方，進(jìn)釘入口因而必須在跟骨中線稍偏內(nèi)側(cè)，擴(kuò)髓、插釘時(shí)有損傷足底內(nèi)外神經(jīng)、血管的危險(xiǎn)。學(xué)者們針對(duì)跟骨底部安全進(jìn)釘?shù)奈恢谜归_(kāi)了大量研究[4]，目前采用比較普遍的是經(jīng)由第2趾發(fā)出的足長(zhǎng)軸平行線，與跟墊前、中1/3段交界部的匯合處這一位置。本組手術(shù)均以此方法定位，術(shù)中再根據(jù)透視作微小調(diào)整，并未出現(xiàn)血管神經(jīng)誤傷。但對(duì)每1例患者，特別是老年人，要時(shí)刻警惕這一并發(fā)癥的可能。術(shù)后1例患者站立時(shí)疼痛，考慮是釘尾不能完全埋入跟骨之故，術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，若將釘尾完全沉入跟骨中，最近1枚鎖釘不能鎖入跟骨內(nèi)，只能鎖入跟距關(guān)節(jié)內(nèi)，考慮術(shù)后會(huì)影響跟距關(guān)節(jié)的融合及整體的穩(wěn)定性，術(shù)中作稍稍退釘，解決上述問(wèn)題，但釘尾仍低于跟骨結(jié)節(jié)，若病人經(jīng)濟(jì)條件允許，選擇進(jìn)口逆行交鎖髓內(nèi)釘可避免其發(fā)生。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是1種療效確切、技術(shù)成熟的手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)病損，長(zhǎng)期以來(lái)其一直作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，雖然踝關(guān)節(jié)融合術(shù)式很多，但參照患者具體病情，應(yīng)選擇最適合的手術(shù)方法。創(chuàng)傷性脛距、跟距關(guān)節(jié)炎采用植骨融合+逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘固定，可以有效緩解癥狀、提高植骨融合效果，且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，是值得推廣的手術(shù)方式。

［1］朱通伯.戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：611-619.

［2］周軍杰，俞光榮.距下關(guān)節(jié)融合術(shù)后對(duì)中后足關(guān)節(jié)活動(dòng)影響的相關(guān)研究及進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005，13(15):1181-1183.

［3］FLEMING SS，MOORE TJ，HUTTON WC.Biomechanical analysis of hindfoot fixation using an intermudullary rod[J].J South Orthop Assoc,1998，7:19-26.

［4］張雪非，范愛(ài)民，李誠(chéng).踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的遠(yuǎn)期療效(附150例報(bào)告)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2000，7(6):98-99.