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        逆行交鎖髓內(nèi)釘用于踝關(guān)節(jié)與跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)中的固定

        2011-08-15 00:44:46張朝凱李迎輝楊洪剛張躍華劉慶波吳明貴
        云南醫(yī)藥 2011年5期
        關(guān)鍵詞:交鎖融合術(shù)植骨

        張朝凱,李迎輝,楊洪剛,張躍華,劉慶波,吳明貴

        (祥云縣人民醫(yī)院 骨科,云南 大理 672100)

        關(guān)節(jié)融合術(shù)是處理各種原因引起的嚴(yán)重脛距、跟距關(guān)節(jié)退變、畸形的常用手段。關(guān)節(jié)融合的方法很多,目前使用股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘經(jīng)跟、距、脛骨的植骨融合手術(shù)正在逐漸為人們所接受。我院自2005年起應(yīng)用這種髓內(nèi)釘對(duì)18例嚴(yán)重的創(chuàng)傷性脛距、跟距關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施了融合術(shù),并對(duì)治療效果及相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了觀察,現(xiàn)將治療情況及結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

        臨床資料 本組患者18例,系本院2005年2月~2009年6月間收治,全部為創(chuàng)傷后脛距、跟距關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變,男10例,女8例,年齡44~67歲,平均57.5歲。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎均為單側(cè),左側(cè)6例,右側(cè)12例。其中9例呈外翻畸形,2例為馬蹄內(nèi)翻畸形。退變?cè)颍宏P(guān)節(jié)周圍骨折13例;側(cè)副韌帶斷裂5例,手術(shù)距原發(fā)傷的時(shí)間6~15年,平均8.6年。伴有2型糖尿病者4例;2級(jí)以上高血壓者5例。所有患者均伴有不同程度雙膝退變。

        治療方法 選擇鈦合金逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行脛距、跟距關(guān)節(jié)融合并植骨。將患者安置于仰臥位,患側(cè)小腿墊高,大腿根部扎止血帶。首先沿腓骨末端作縱行切口,經(jīng)外踝后弧行延向遠(yuǎn)方。切開(kāi)后在外踝近側(cè)約5cm處斜行截?cái)嚯韫牵怎钻P(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶為軸向下翻轉(zhuǎn),顯露脛距、跟距關(guān)節(jié)。用薄骨刀將脛距、跟距關(guān)節(jié)面的軟骨鑿除,將腓骨截骨遠(yuǎn)段的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)劈下,填充入上述兩關(guān)節(jié)間隙內(nèi),無(wú)需另取自體髂骨。必要時(shí)加作內(nèi)踝小切口用于脛距關(guān)節(jié)間隙的處理。將踝關(guān)節(jié)手法扳至外翻5°、外旋10°和屈伸中立位[1]。在足底經(jīng)第2趾的足長(zhǎng)軸線與跟骨底前、中1/3交界的匯合處作1個(gè)3cm縱切口,鈍性分離足底組織后探及跟骨。用電鉆將導(dǎo)絲鉆入跟骨、距骨并進(jìn)入脛骨髓腔,透視確認(rèn)位置后擴(kuò)髓,置入合適長(zhǎng)度的交鎖髓內(nèi)釘,近端的脛骨上鎖釘2枚,遠(yuǎn)端于跟骨、距骨上各鎖釘1枚。測(cè)量下肢力線并測(cè)試關(guān)節(jié)融合后的穩(wěn)定度,結(jié)束手術(shù)。

        手術(shù)后抬高患肢,定期更換敷料,并以石膏托保護(hù)2周,利于水腫消退。鼓勵(lì)患者在床上作直腿抬高及下肢肌肉等長(zhǎng)收縮。手術(shù)2周后拆線,要求患者扶雙拐下地并避免患肢負(fù)重,術(shù)后6~8周開(kāi)始以足趾作有限負(fù)重,用3~6月的時(shí)間逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。術(shù)后針對(duì)伴有糖尿病、高血壓的患者進(jìn)行內(nèi)科治療。

        結(jié) 果 所有患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間10~24個(gè)月,平均15.5個(gè)月。手術(shù)后所有患者切口正常愈合,2周左右出院。恢復(fù)完全負(fù)重的平均時(shí)間為12.6周(8~16周)。1名患者(5%) 主訴平地行走時(shí)中度疼痛;2人(11%)于崎嶇路面上行走時(shí)出現(xiàn)輕-中度疼痛;1人(5%)站立時(shí)輕度疼痛。其余14人(79%) 行走時(shí)無(wú)痛。術(shù)前患者的AOFAS平均評(píng)分為43.5分(40~52分);術(shù)后平均69分(56~84分)。影像顯示13人(72%) 植骨融合,時(shí)間12~48周,平均16.8周;3人(17%)未完全融合;2人(11%)未融合。未完全融合及未融合的5例患者僅于行走時(shí)出現(xiàn)輕度疼痛。

        討 論 踝關(guān)節(jié)骨折、脫位后繼發(fā)的脛距、跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在臨床上十分常見(jiàn),兩者常合并發(fā)生,并往往伴有明顯的踝、足畸形。嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變引起的疼痛對(duì)患者生活造成極大影響,保守治療不能奏效者多考慮手術(shù)。多年來(lái)已公認(rèn)關(guān)節(jié)融合是解除癥狀、糾正畸形的最有效方法,融合后的關(guān)節(jié)雖失去活動(dòng)功能,但獲得的是1個(gè)無(wú)痛、基本能夠應(yīng)付正常的生活、具有負(fù)重能力的關(guān)節(jié),因此手術(shù)是具有很大意義的。近年來(lái)也有人工踝關(guān)節(jié)假體問(wèn)世,但所報(bào)道的數(shù)量和并發(fā)癥來(lái)看,目前踝關(guān)節(jié)置換技術(shù)尚不成熟。對(duì)于嚴(yán)重的踝及距下關(guān)節(jié)退變而言,融合手術(shù)仍是首選[2]。

        踝關(guān)節(jié)融合的方法有很多,如加壓螺釘固定、鋼板螺釘固定和固定支架等。作者認(rèn)為加壓螺釘固定、鋼板螺釘固定方法的不足之處有:(1) 螺絲釘固定不允許早期負(fù)重;(2)鋼板固定需要剔除更多的軟組織,出現(xiàn)不愈合問(wèn)題,包括感染或者關(guān)節(jié)畸形多見(jiàn)。(3)對(duì)于嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形的患者,則不適用于螺釘固定。外固定支架在踝關(guān)節(jié)畸形愈合病例中發(fā)揮著重要作用,但外固定支架影響美觀,針道易感染,特別對(duì)糖尿病患者,更應(yīng)慎重選擇,應(yīng)用動(dòng)態(tài)外固定器施行脛距關(guān)節(jié)融合,更易出現(xiàn)融合部位不融合。逆行髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)的鋼板、螺釘?shù)确绞侥芨行У乜刂契钻P(guān)節(jié)的背伸及跖屈,有助于植骨的早期融合,同時(shí)由于髓內(nèi)釘?shù)墓潭ù_實(shí),可允許術(shù)后早期負(fù)重,避免應(yīng)長(zhǎng)期制動(dòng)而導(dǎo)致的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生[3],也較外固定架減少感染的發(fā)生,不影響患者美觀,利于患者社會(huì)交往。髓內(nèi)釘固定允許植骨區(qū)存在一定的微動(dòng),有利于植骨早期融合。對(duì)于伴隨的內(nèi)、外翻畸形髓內(nèi)釘固定需要犧牲脛距關(guān)節(jié)和跟距關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,因此逆行髓內(nèi)釘融合只適用于脛距、跟距關(guān)節(jié)同時(shí)存在退變的患者。

        髓內(nèi)釘手術(shù)的最主要并發(fā)癥為術(shù)中足底神經(jīng)、血管損傷,而這與進(jìn)釘點(diǎn)的選擇密切相關(guān)。足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及其伴行神經(jīng)支配這足趾血運(yùn)及足底短小肌群的活動(dòng),自內(nèi)踝后方分叉發(fā)出后斜向遠(yuǎn)側(cè)、外側(cè)走行。而跟骨在軸向位置上偏居脛骨髓腔的外方,進(jìn)釘入口因而必須在跟骨中線稍偏內(nèi)側(cè),擴(kuò)髓、插釘時(shí)有損傷足底內(nèi)外神經(jīng)、血管的危險(xiǎn)。學(xué)者們針對(duì)跟骨底部安全進(jìn)釘?shù)奈恢谜归_(kāi)了大量研究[4],目前采用比較普遍的是經(jīng)由第2趾發(fā)出的足長(zhǎng)軸平行線,與跟墊前、中1/3段交界部的匯合處這一位置。本組手術(shù)均以此方法定位,術(shù)中再根據(jù)透視作微小調(diào)整,并未出現(xiàn)血管神經(jīng)誤傷。但對(duì)每1例患者,特別是老年人,要時(shí)刻警惕這一并發(fā)癥的可能。術(shù)后1例患者站立時(shí)疼痛,考慮是釘尾不能完全埋入跟骨之故,術(shù)中我們發(fā)現(xiàn),若將釘尾完全沉入跟骨中,最近1枚鎖釘不能鎖入跟骨內(nèi),只能鎖入跟距關(guān)節(jié)內(nèi),考慮術(shù)后會(huì)影響跟距關(guān)節(jié)的融合及整體的穩(wěn)定性,術(shù)中作稍稍退釘,解決上述問(wèn)題,但釘尾仍低于跟骨結(jié)節(jié),若病人經(jīng)濟(jì)條件允許,選擇進(jìn)口逆行交鎖髓內(nèi)釘可避免其發(fā)生。

        綜上所述,踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是1種療效確切、技術(shù)成熟的手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)病損,長(zhǎng)期以來(lái)其一直作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方法,雖然踝關(guān)節(jié)融合術(shù)式很多,但參照患者具體病情,應(yīng)選擇最適合的手術(shù)方法。創(chuàng)傷性脛距、跟距關(guān)節(jié)炎采用植骨融合+逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘固定,可以有效緩解癥狀、提高植骨融合效果,且手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)較快,是值得推廣的手術(shù)方式。

        [1]朱通伯.戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:611-619.

        [2]周軍杰,俞光榮.距下關(guān)節(jié)融合術(shù)后對(duì)中后足關(guān)節(jié)活動(dòng)影響的相關(guān)研究及進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(15):1181-1183.

        [3]FLEMING SS,MOORE TJ,HUTTON WC.Biomechanical analysis of hindfoot fixation using an intermudullary rod[J].J South Orthop Assoc,1998,7:19-26.

        [4]張雪非,范愛(ài)民,李誠(chéng).踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的遠(yuǎn)期療效(附150例報(bào)告)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2000,7(6):98-99.

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