包岳新 江蘇省江陰市文林衛(wèi)生院內(nèi)科 214416

糖尿病是一種因體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足引起靶組織對(duì)胰島素敏感性降低的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征，為現(xiàn)代社會(huì)中發(fā)病率不斷升高的慢性非傳染性疾病。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家中，糖尿病并發(fā)癥引起的死亡人數(shù)是繼心血管疾病、腫瘤之后排在第3位的疾?。?］。對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者而言，除飲食控制和運(yùn)動(dòng)方式調(diào)節(jié)外，合理使用降糖藥物可達(dá)到良好控制血糖的目的。然而絕大多數(shù)患者對(duì)糖尿病藥物方面知識(shí)了解甚少，跟風(fēng)用藥、隨意停藥、隨意合并用藥導(dǎo)致血糖控制并不理想［2］。因此，如何合理選擇糖尿病藥物、提高治療效果、控制并發(fā)癥發(fā)生，確?；颊哂盟幇踩⒂行Ш徒?jīng)濟(jì)，就顯得非常重要。

1 服藥時(shí)間選擇

1.1 非磺脲類胰島素增敏劑如瑞格列奈、那格列奈等藥物應(yīng)在飯前5～20min內(nèi)服用。由于該類藥物起效快，且必須在有葡萄糖存在的情況下才能發(fā)揮作用，所以只有在進(jìn)餐時(shí)才可以刺激胰島素β細(xì)胞分泌胰島素。如是在飯后30min或餐后服用，將引起低血糖情況出現(xiàn)。

1.2 磺脲類降糖藥包括格列齊特緩釋片、格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等應(yīng)在飯前30min服用。該類降糖藥主要通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素發(fā)揮作用，建議格列齊特緩釋片在早餐前服用。

1.3 阿卡波糖、優(yōu)利波糖能夠延遲和減少小腸內(nèi)碳水化合物分解葡萄糖，使餐后血糖水平降低，該類藥物應(yīng)與第一口飯同服并嚼服效果最好。若在飯后或飯前服用，將起不到降糖的目的。

1.4 二甲雙胍類藥物應(yīng)在飯后口服，因?yàn)檫@類藥物對(duì)胃腸道刺激較強(qiáng)，易引起惡心、嘔吐、腹脹等腸道癥狀。

1.5 胰島素增敏劑應(yīng)在清晨空腹時(shí)服用，該類藥物能夠增加組織細(xì)胞受體對(duì)胰島素的敏感性，能有效利用機(jī)體自身胰島細(xì)胞分泌胰島素，使體內(nèi)葡萄糖迅速被細(xì)胞利用，達(dá)到降低血糖的目的，并且降糖作用可維持長(zhǎng)達(dá)24h，患者每天只需服藥1次就可控制血糖。

2 藥物的選擇

2.1 磺脲類藥物在開(kāi)始使用時(shí)宜小劑量，然后緩慢增加劑量，并做到盡可能使用小而有效的維持劑量，同時(shí)避免使用2種磺脲類降糖藥。由于該類藥物易引起低血糖，所以腎功能差和三餐不規(guī)律的患者在服用磺脲類藥物時(shí)應(yīng)注意。格列喹酮（糖適平）適合伴有腎病或腎功能不全的糖尿病患者。

2.2 雙胍類藥物為肥胖2型糖尿病患者首選。但合并腎功能不全患者應(yīng)避免使用，感染、妊娠、乳酸中毒患者禁用該類藥物。

2.3 α－葡萄糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制小腸上段的葡萄糖苷酶，阻止碳水化合物分解成葡萄糖，延緩小腸吸收，降低餐后血糖高峰，還可通過(guò)提高外周組織對(duì)胰島素敏感性，達(dá)到降低胰島素抵抗的目的［3］。單獨(dú)使用不引起低血糖，因此該類藥物適合各類糖尿病患者。

2.4 胰島素增敏劑主要通過(guò)改善肝臟、肌肉和脂肪組織對(duì)胰島素敏感性，增加這些組織利用葡萄糖的能力，從而達(dá)到降低血糖的目的。曲格列酮因其肝毒性在臨床上已禁用；羅格列酮使用安全、耐受性強(qiáng)，單獨(dú)使用不引起低血糖。

2.5 胰島素適用于療程長(zhǎng)且口服降糖藥療效減低或已出現(xiàn)明顯合并癥的糖尿病患者，胰島素在糖尿病的早期和晚期均可發(fā)揮有效的降糖作用。

3 降糖藥物聯(lián)合使用

英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究結(jié)果提示聯(lián)合使用口服降糖藥能夠提高血糖控制達(dá)標(biāo)率［4］?，F(xiàn)階段常用的聯(lián)合使用降糖藥方案包括：（1）二甲雙胍聯(lián)合磺脲類：兩者聯(lián)合可使80%患者糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%，比任何單一藥物治療效果都好，可降低單藥治療繼發(fā)的失效率。（2）二甲雙胍聯(lián)合格列奈類：兩藥聯(lián)用可使45%～70%患者HbA1c＜7.0%，降糖效力與二甲雙胍聯(lián)用磺脲類相當(dāng)。（3）二甲雙胍聯(lián)合格列酮類：這兩類藥聯(lián)合使用較單獨(dú)二甲雙胍降糖治療，可進(jìn)一步降低HbA1c0.8%～1.1%，并能夠改善胰島素β細(xì)胞功能。（4）二甲雙胍聯(lián)用α－葡萄糖苷酶抑制劑：兩藥聯(lián)用可降低空腹血糖、餐后血糖，但聯(lián)合所致胃腸道反應(yīng)明顯，常導(dǎo)致治療終止。

4 合并癥降糖藥選擇

4.1 糖尿病合并高血壓 常用的雙氫克尿噻和速尿的利尿劑可干擾糖代謝。長(zhǎng)期應(yīng)用雙氫克尿噻類利尿患者，20%將發(fā)生糖耐量異常，空腹及餐后血糖均升高，而原來(lái)通過(guò)飲食和降糖藥便可控制血糖的患者，必須改用胰島素治療才能取得良好控制效果［5］。此外，該類利尿藥還可使血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及尿酸水平升高，增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖尿病合并高血壓患者不宜使用雙氫克尿噻類利尿藥。β受體阻滯劑如普萘洛爾也可在使用時(shí)甚至停藥6個(gè)月以內(nèi)引起糖耐量異常，同時(shí)還掩蓋胰島素誘發(fā)低血糖出現(xiàn)的出汗、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)。因此，普萘洛爾不適宜糖尿病合并高血壓患者使用。糖尿病合并高血壓患者首選藥物為α受體阻滯劑如哌嗪類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利、鈣離子拮抗劑如尼群地平、利尿降壓藥如吲達(dá)帕胺。

4.2 糖尿病兼并支氣管炎 這類患者若將甲糖寧與磺胺藥新諾明合用，可使血中降糖藥濃度增加，引發(fā)低血糖，所以二藥應(yīng)間隔使用。

4.3 糖尿病合并血栓性靜脈炎 將甲糖寧與雙香豆素同服可引起出血，因雙香豆素能抑制甲糖寧的代謝和排泄，使甲糖寧半衰期延長(zhǎng)13h而引發(fā)低血糖。優(yōu)降糖、氯磺丙脲與雙香豆素聯(lián)用也有類似情況，不宜聯(lián)合使用。

4.4 糖尿病合并風(fēng)濕熱 阿司匹林與優(yōu)降糖、甲糖寧、氯磺丙脲等聯(lián)用時(shí)，阿司匹林能置換口服降糖藥，使血藥濃度增加，減慢降糖藥的代謝與排泄，同時(shí)阿司匹林也有降糖效應(yīng)，易引發(fā)低血糖性昏迷，因此，風(fēng)濕熱合并糖尿病患者應(yīng)改用普萘洛爾與阿司匹林聯(lián)用。

5 討論

糖尿病由于病程長(zhǎng)，患者用藥依從性差，同時(shí)糖尿病常累及全身，造成多種糖尿病合并癥的發(fā)生，可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷、心肌梗死、腎功能衰竭及心腦血管疾病等嚴(yán)重危機(jī)患者生命和生存質(zhì)量的并發(fā)癥，因此合理選擇降糖藥物顯得至關(guān)重要。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病治療目標(biāo)不僅僅局限于控制血糖，還要以提高患者生存治療為重要目標(biāo)。醫(yī)務(wù)工作者對(duì)糖尿病患者應(yīng)提供完善的藥學(xué)服務(wù)，對(duì)患者服藥時(shí)間、選擇藥物、合并用藥進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)合理和堅(jiān)持用藥的健康教育，使患者逐步改善飲食習(xí)慣，堅(jiān)持好的生活方式，采用正確的服藥方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生，確實(shí)提高生存質(zhì)量。

［1］陸再英.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：783.

［2］郎爽，張娜.藥學(xué)服務(wù)對(duì)糖尿病患者用藥依從性和血糖控制的影響〔J〕.中國(guó)藥師，2005，8（9）：749.

［3］蘇青，刑惠莉，左靜南.阿卡波糖對(duì)糖耐量異常者β細(xì)胞功能和胰島素敏感性的影響〔J〕.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（1）：68－69.

［4］Edelman SV，Morello CM.Strategies for insulin therapy in type 2diabetes〔J〕.South Med J，2005，98（3）：363－371.

［5］溫偉添.淺析高血壓糖尿病等病癥的合理用藥〔J〕.海峽藥學(xué)，2010，22（6）：222－224.